腰椎间盘突出症围手术期的护理

腰椎间盘突出症围手术期的护理

腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征；是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生在任何成年人，最多见于中年人，以20～50岁为多发年龄，男性多于女性。

【解剖生理】

椎间盘位于上下两椎体之间，由内部的髓核和外层纤维环组成，起弹性垫的作用，可吸收震荡引起的脊髓压力。由于下腰椎负重和活动范围大，故腰椎间盘

突出多发生在L

4～5、L

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。约10%病人有多处突出。

【病因】

退行性变是腰椎间盘突出的基本因素，积累伤则是主要诱发因素。

1、椎间盘退行性变随年龄增长，纤维环和髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，易于脱出；此外，后纵韧带、椎体及椎间盘的退行性变改变使椎间盘结构松驰，抗震荡能力下降而易发生损伤。

2、损伤反复弯腰、扭转、承重等慢性积累伤是椎间盘突出的主要诱发因素，腰部急性损伤也可造成椎间盘突出，如提取重物或暴力撞击。

3、遗传因素有色人种发生率较低，小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家族史。

4、妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又较平时承受更大的重力，增加了椎间盘损伤的机会。

【病理和分型】

当髓核经椎间盘薄弱处或破裂的纤维环处突出时，即可发生腰椎间盘突出症。椎间盘突出症有多种分型。

1、根据椎间盘突出的位置分型

（1）后外侧突型：突出的椎间盘位于中线偏外、神经根的前方，往往压迫相应部位的神经根。

（2）中央型：突出的椎间盘位于中线，可压迫脊髓、马尾神经和累及两侧神经根。

2、根据病理变化和CT、MRI所见分型

（1）膨隆型：纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管局限性膨出。

（2）突出型：纤维环完全破裂，髓核突入椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平。

（3）脱垂游离型：破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。可引起神经根症状，且易压迫马尾神经。

（4）Schmorl结节及经骨突出型：前者是髓核经上下软骨板裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。此两型无神经根症状。

【临床表现】

1、症状

（1）腰痛：最先出现的症状常为腰部急性剧痛或慢性隐痛。由于髓核突出、压迫和刺激纤维环外层及后纵韧带所致；一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛

反而可减轻。

（2）坐骨神经痛（sciatica）：绝大部分病人是L

4～5、L

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1

椎间盘突出，故

会发生坐骨神经痛。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压增高，疼痛加剧。

（3）马尾神经受压综合征：中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小便和性功能障碍。

2、体征

（1）压痛：在相应的病变椎体间隙，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。

（2）脊柱变形和活动受限：约60%的病人脊柱正常生理弯曲消失，呈现腰椎侧凸、前凸或后凸，腰部各方向的活动受限；以腰椎前屈时最为明显。

（3）直腿抬高试验及加强试验阳性：病人仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高至60°以内时，即出现坐骨神经放射痛，为直腿抬高试验阳性。当缓慢放下患肢，待放射痛消失后再被动背屈患侧距小腿关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性。

（4）感觉、肌力和腱反射改变：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分病人表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。

【辅助检查】

1、影像学检查

（1）X线检查：能直接反映腰部有无侧突、椎体退行性变和椎间隙有无狭窄等。

（2）CT：可用于鉴别有无椎间盘突出或突出方向等。

（3）MRI：可显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况。对本病有较大诊断价值。

（4）脊髓造影：可间接显示有无椎间盘突出及其程序。因该检查有一定并发症，应慎用。

2、电生理检查：如肌电图，可协助确定神经受损范围及程度，对诊断本病意义不大。

【处理原则】

依据临床症状的严重程度，采用非手术或手术方法治疗。

1、非手术治疗首次发作，症状较轻的病人可采用非手术疗法缓解症状或治愈疾病。

（1）卧床休息：急性期让病人绝对卧硬床休息，一般卧床2～6周或至症状缓解。卧床时保持适当体位可减轻椎间盘受压。

（2）骨盆牵引：骨盆牵引可增加脊椎间隙宽度，减轻对椎间盘的压力和对神经的压迫，改善局部循环和水肿。一般采用骨盆水平牵引，牵引重量为7～15kg，牵引时抬高足端床脚作为反牵引力，每天2次，每次1～2小时，持续3～4周。

（3）药物治疗：目的为止痛、减轻水肿粘连及肌痉挛。

1）非甾体类抗炎药：用于镇痛，常用的有阿司匹林及布洛芬等。

2）皮质类固醇：为长效抗炎药，可用于硬膜外封闭或局部注射。经硬膜外穿刺置管，常用醋酸泼尼松龙75mg加2%利多卡因至20ml，分4次注药，每隔5～10分钟注药1次，每周1次，3次为一疗程。

3）髓核化学溶解法：将胶原酶注入椎间盘或硬脊膜与突出的髓核之间，以

达到选择性溶解髓核和纤维环，从而缓解症状的目的。但应用此法时需警惕发生病人对胶原酶的过敏反应和局部的出血、粘连。

（4）物理治疗

1）局部按摩及热疗：局部按摩及热疗可促进血液循环，缓解肌痉挛，促进无菌性炎症消退，使髓核复位，但中央型椎间盘突出者不宜推拿。

2）经皮电神经刺激疗法：将电极放在疼痛部位的皮肤表面，将电流输入体内，通过刺激神经达到减轻疼痛的作用。

2、手术治疗对诊断明确、症状严重、经严格非手术治疗无效或有马尾神经受压症状者应考虑手术治疗。可根据间盘的位置和脊柱的稳定性选择手术类型。

（1）椎板切除术和髓核摘除术：将1个或多个椎板、髓赘及突出的髓核摘除或切除；可减轻神经受压，是最常用的一种手术方式。

（2）椎间盘切除术：将椎间盘部分切除。

（3）脊柱融合术：在椎体间插入一楔形骨块或骨条以稳定脊柱。

3、经皮穿刺髓核摘除术在X线监控下插入椎间盘镜或特殊器械，切除或吸出椎间盘以达到减轻椎间盘压力和缓解症状的效果。

【护理评估】

1、术前评估

（1）健康史和相关因素

1）病人的一般情况：如年龄、身高、职业和病人对运动的喜好等。

2）外伤史：评估病人有无急性腰扭伤或损伤史。注意询问受伤时病人的体位、外来撞击的着力点、受伤后的症状和腰痛的特点和程度、致腰痛加剧或减轻的相关因素、有无采取制动和治疗措施。

3）既往史：病人以前有无类似外伤病史、长期腰部劳损及其他疾病病史，如经常弯腰动作、搬运重物和慢性腰拉伤，有无腰椎退行性变、骨关节炎及肥胖，是否经常处于不良姿势或不锻炼，成年女性病人的腰痛与妊娠的关系等。

4）服药史：病人是否饮酒、用兴奋剂、麻醉性止痛剂、激素及肌松弛剂。

（2）身体状况

1）局部：病人腰痛或放射性疼痛的部位和范围，局部有无压痛和肿胀；腰部活动情况，有无侧突畸形。

2）全身：病人的生命体征、下肢感觉、运动和反向情况；病人的行走姿势、步态；病人的生活自理能力和程度。病人有无大小便失控或失禁现象。

3）辅助检查：X线、CT、MRI检查有无阳性结果发现。

（3）心理和社会支持状况：病人的心理状态，对本次治疗有无信心。病人所具有的疾病知识和对治疗、护理的期望。

2、术后评估

（1）生命体征：监测病人的体温、脉搏、血压、呼吸，病人有无头痛、恶心和呕吐等症状。

（2）手术及引流情况：了解手术范围和术中病人情况，观察切口有无渗出，渗出量及色泽；引流管是否通畅，引流液的色泽和量；切口部位有无肿胀。

（3）肢体的感觉和运动功能：评估下肢的感觉和运动情况，与对侧及术前相比有无差异。

（4）括约肌功能：评估病人有无排尿困难和尿滞留，有无便秘。

【常见护理诊断/问题】