新生儿肾功能衰竭的诊治

新生儿急性肾衰竭分类
➢肾前性 ➢肾性 ➢肾后性
肾血流灌注不足 肾实质损害引起 梗阻、压迫
肾前性 最常发生在生后以内
➢ 严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒 息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温 等引起的血流重新分布
➢ 正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出 量减少
➢ 应用大剂量血管扩张药致血压降低
新生儿 月 月 周岁
与成人相当
➢新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 ➢心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足 ➢入球、出球小动脉阻力高 ➢肾小球毛细血管通透性低
不能有效清除过多水分和溶质——水肿
肾小管重吸收与排泄功能
➢肾糖阈低易发生糖尿 ➢新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。
在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿 ➢低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠
尿量标准
正常尿量
新生儿
婴儿
～
幼儿
～
<
学龄前 ～
<
学龄儿 ～
<
少尿 <
<
无尿 <
<
诊断标准
尿量 尿素氮
肌酐 临床表现
小儿
<· <·
≥ ≥
≥ ≥ 酸中毒 水电解质紊乱
新生儿
<· <· > >
>>
酸中毒 水电解质紊乱
急性肾衰的诊断思路Leabharlann Baidu
、是否是肾衰竭？ 突然尿量减少 、、 血气分析：酸中毒 血电解质测定：高钾、低钠
急性肾衰的诊断思路
、排除肾后性肾衰 影像学检查：超、、 结石、肿瘤、畸形
有排尿断续或张力性尿失禁现象
急性肾衰的诊断思路
、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用 史 补液试验
利尿试验
补液试验
用：等张液， 半小时内快速输入 收集小时尿量 肾前性：尿量增加至； 肾严性重肾循衰环：充尿血量、无肺增水加肿、高血压时慎用
无反应给呋塞米 ，小时尿量增加至为有效，若 无改善，为肾性肾衰竭 对已有循环充血者，慎用甘露醇
肾前性肾性肾衰竭的鉴别
指标 脱水征 尿比重 尿渗透压 尿肌酐血肌酐
尿钠 肾衰指数 滤过钠排泄分数
肾前性 有 > > > > < < <
肾性 无 < <
<(常<) < > > >
肾前性肾性肾衰竭的鉴别
肾衰指数 (RFI)
RFI=
urine [Na] urine creatinine / serum creatinine
滤过钠排泌分数（Fractional Excretion of Na , FENa)
FENa=
[ urine Na/serum Na]
x 100 %
[urine creatinine/serum creatinine]
➢ 新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重 吸收但易丢失
➢ 新生儿及婴幼儿泌和泌的能力低，排出可滴 定酸的能力有限
调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒
排尿及尿液特点
❖ 新生儿在生后小时内排尿 ❖ 新生儿在生后小时内排尿
正常尿量：一般每小时～／ 少尿: 每小时<／ 无尿: 每小时<／
肾小球滤过功能的指标
肾性 无 < <
<(常<) < > > >
急性肾衰的诊断思路
、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用 史 补液试验
利尿试验
补液试验
用：等张液， 半小时内快速输入 收集小时尿量 肾前性：尿量增加至； 肾严性重肾循衰环：充尿血量、无肺增水加肿、高血压时慎用
利尿试验
甘露醇，在分钟内推注，小时尿量增加至为有 效，需继续补液改善循环
肾后性
肾盂输尿管连接畸形 输尿管受压梗阻 尿道畸形：严重后尿道瓣膜等
儿童急性肾衰竭的发病情况
社区获得性： 万，占住院病人的 医院获得性： 占住院病人的
占病人的 男女机会相等
急性肾衰的临床表现
➢ 下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电解质 紊乱（拒食、呕吐）
➢ 水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿 ➢ 少尿或无尿
利尿试验
甘露醇，在分钟内推注，小时尿量增加至为有 效，需继续补液改善循环
无反应给呋塞米 ，小时尿量增加至为有效，若 无改善，为肾性肾衰竭 对已有循环充血者，慎用甘露醇
肾前性肾性肾衰竭的鉴别
指标 脱水征 尿比重 尿渗透压 尿肌酐血肌酐
尿钠 肾衰指数 滤过钠排泄分数
肾前性 有 > > > > < < <
➢ 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾 血管痉挛
肾性 肾实质的损伤
➢ 肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞、酸中毒、肾 血管畸形
➢ 肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美 辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等
➢ 其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿 型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾 病综合征
血尿素氮（）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛 （创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿 量减少等
血肌酐（） 取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度， 正常人值较恒定，是较好的肾功能指标
内生肌酐清除率（）是反映肾小球滤过功能的经典 指标，对评价早期肾功能受损远比灵敏
内生肌酐清除率推算公式
公式 ＝×身长（）（）
新生儿急性肾衰竭 的诊治问题
新生儿科 吴凡
泌尿系统的功能
排泄功能: 尿素、有机酸 内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质 内分泌功能
促红细胞生成素 ，二羟骨化醇 肾素、前列腺素、激肽释放酶等
尿液形成
❖ 滤过 ( 肾小球功能 ) ❖ 重吸收和分泌 ( 小管功能 ) ❖ 的超滤液是被重吸收
生理特点
与成人相比
平衡而致低钠血症 ➢生后天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有
高钾血症倾向
浓缩和稀释功能
➢ 新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及 分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易 发生脱水甚至诱发急性肾功能不全
➢ 新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速 度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿
酸碱平衡
为单位体重排尿肌酐的常数 ＜岁的低体重儿，值 ＜岁足月产婴儿 ～岁小儿
足月和极低出生体重新生儿 血清肌酐平均值
体重
生后时间（天）
足月
新生儿急性肾衰竭的定义
新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、 低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损 害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及 血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升 高的一种临床危重综合征
急性肾衰竭的治疗
解除诱因 对症治疗 透析治疗
解除诱因
肾前性肾衰：补充有效循环血容量
注意在败血症、休克时
防止向肾性肾衰转变
肾性肾衰： 积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类 抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等