【精品课件】急性上消化道出血诊的内镜下治疗
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性上消化道出血的内镜治疗
一、定义
急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding)系指屈氏 韧带以上的消化道的引起的出血，包括 胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻 合口附近疾患引起的出血。
AGIB的药物治疗
内镜治疗是国际治疗共识
扩容—输血，维持循环 静脉PPI（大剂量-维持静脉3天） 生长抑素 适当使用止血药物（凝血障碍时）
距离注射）
食管静脉曲张套扎治疗
治疗原理
食管静脉曲张
套扎术后
食管静脉曲张套扎术禁忌症
禁忌证（相对）： (1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管） (2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹
水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或 曲张静脉细小者。 （一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多 的静脉不主张单纯使用套扎治疗）
消
化
继续出血（10%~20%）
道
出
血
病 急诊内镜（在纠正休克后越早越好）
人
未明确出血部位 明确出血部位
的
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
处 理 流 确定治疗 程
胃镜前准备
抗休克——输血！输液！（减少胃镜检 查时的风险）
留置静脉通通——最好深静脉，如无要 留置至少2处外周大血管通道
ຫໍສະໝຸດ Baidu
插胃管——判断是否活动性出血
——清洗干净胃腔，为镜下治疗
创造条件
洗胃用药
生理盐水
目的：冲洗，而非止血
胃镜下出血灶越明显，越能成功进行胃 镜下治疗
洗胃应该用于静脉曲张出血及非静脉曲张 出血
术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药
并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和 肺静脉栓塞。
最危险的是操作过程中针口出血
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜 （24~48h内）
确定治疗
急性上消化道出血 快速评估
急
血流动力学状态监测
性
快速补液
上
洗胃（很重要）
PPI是上消化道出血的治疗基础
食管胃底静脉曲张出血镜下治疗
气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗 方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗
静脉曲张出血的镜下治疗目的
控制急性出血 预防再次出血 一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s (在
没有更好止血方法下，条件可放宽)
静脉曲张常用镜下治疗方法
ForrestⅢ（基底干净） 再出血率5% 前提是不使用抗凝药物
推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜 下止血治疗。
内镜治疗成果
止血夹夹闭止血 粘膜下注射后氩离子凝固
内镜下止血方法
止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘 膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。
其中有证据显示喷洒药物作用较差，选 用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素 不做常规用药。
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘 膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静 脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助 止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。
食管静脉曲张硬化剂治疗
治疗原理
食管静脉曲张
硬化剂治疗中
治疗后曲张静脉消失
食管静脉曲张硬化治疗疗程
第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬 化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失 。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗 程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第 2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。
胃底静脉曲张（GV）镜下治疗
GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用 硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉 率、急诊止血率、复发率明显高于后者 。
胃底静脉曲张（GV）镜下治疗
注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油 快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml， 注射6-8点
GV镜下治疗后处理及并发症
食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬 化，可单独运用，也可联合运用
胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组 织胶
食管静脉曲张硬化治疗术
（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉 内注射。对未找到活动出血处，可在齿状 线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂 量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根 据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过 55ml。每次1～4点。
如果这就是消化科医生的本领，所有医生 都能成为消化科医生了
内镜诊治的适应症
初步判断是否需要行内镜检查，根据 Blatchford评分表
内镜诊治的适应症
Blatchford=0分 不需要行内镜检查 （吐少量血而无黑便可不行胃镜检查）
低危组：1-6分 48小时内进行胃镜检 查
高危组：》6分，24小时内进行胃镜检 查，越早越好（2小时）----包括周末
消化性溃疡的内镜分级
消化性溃疡出血采取Forrest分级 ForrestⅠa （喷射样出血） 再出血率55%
ForrestⅠb （活动性渗血）再出血率55%
ForrestⅡa（血管裸露） 再出血率43%
ForrestⅡb（血凝块附着） 再出血率22%
ForrestⅡc（黑色基底） 再出血率10%
食管静脉曲张套扎术后处理
术前术后准备：术前准备同硬化治疗， 套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术 后24小时，以后流质、半流质。
食管静脉曲张套扎术后并发症
主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃 疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱 落，曲张静脉套勒割裂出血。
抗休克，联系操作医生 插胃管洗胃 备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗
食管静脉曲张硬化术后处理
术后处理：(1)术后禁食12小时，以后 可进全流质1-2天，半流质1周，并注意 休息；(2)适量应用抗生素预防感染。 (3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或 生长抑素类；(4)术后要严密观察病情 。
并发症
1、局部溃疡形成（多见—多数通过药 物治疗可自行愈合）
2、异位栓塞（少见） 3、穿孔（注射至肌层） 3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm
指南没有明确提出什么情况需要使用那 种止血方法，普遍意见是根据医生的临 床经验。
消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征
内镜治疗的益处
缩短住院时间 能处理药物不能控制的出血（特别是Ia
与 Ib）
食管胃底静脉曲张出血药物治疗
一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物 治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。 （Class I Level A）
一、定义
急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding)系指屈氏 韧带以上的消化道的引起的出血，包括 胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻 合口附近疾患引起的出血。
AGIB的药物治疗
内镜治疗是国际治疗共识
扩容—输血，维持循环 静脉PPI（大剂量-维持静脉3天） 生长抑素 适当使用止血药物（凝血障碍时）
距离注射）
食管静脉曲张套扎治疗
治疗原理
食管静脉曲张
套扎术后
食管静脉曲张套扎术禁忌症
禁忌证（相对）： (1)EV伴明显GV。（不单纯处理食管） (2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹
水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或 曲张静脉细小者。 （一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多 的静脉不主张单纯使用套扎治疗）
消
化
继续出血（10%~20%）
道
出
血
病 急诊内镜（在纠正休克后越早越好）
人
未明确出血部位 明确出血部位
的
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
处 理 流 确定治疗 程
胃镜前准备
抗休克——输血！输液！（减少胃镜检 查时的风险）
留置静脉通通——最好深静脉，如无要 留置至少2处外周大血管通道
ຫໍສະໝຸດ Baidu
插胃管——判断是否活动性出血
——清洗干净胃腔，为镜下治疗
创造条件
洗胃用药
生理盐水
目的：冲洗，而非止血
胃镜下出血灶越明显，越能成功进行胃 镜下治疗
洗胃应该用于静脉曲张出血及非静脉曲张 出血
术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药
并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和 肺静脉栓塞。
最危险的是操作过程中针口出血
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜 （24~48h内）
确定治疗
急性上消化道出血 快速评估
急
血流动力学状态监测
性
快速补液
上
洗胃（很重要）
PPI是上消化道出血的治疗基础
食管胃底静脉曲张出血镜下治疗
气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗 方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗
静脉曲张出血的镜下治疗目的
控制急性出血 预防再次出血 一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s (在
没有更好止血方法下，条件可放宽)
静脉曲张常用镜下治疗方法
ForrestⅢ（基底干净） 再出血率5% 前提是不使用抗凝药物
推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜 下止血治疗。
内镜治疗成果
止血夹夹闭止血 粘膜下注射后氩离子凝固
内镜下止血方法
止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘 膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。
其中有证据显示喷洒药物作用较差，选 用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素 不做常规用药。
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘 膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静 脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助 止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。
食管静脉曲张硬化剂治疗
治疗原理
食管静脉曲张
硬化剂治疗中
治疗后曲张静脉消失
食管静脉曲张硬化治疗疗程
第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬 化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失 。每次硬化治疗间隔时间1周左右。疗 程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第 2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。
胃底静脉曲张（GV）镜下治疗
GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用 硬化剂注射治疗，但前者闭合曲张静脉 率、急诊止血率、复发率明显高于后者 。
胃底静脉曲张（GV）镜下治疗
注入1ml碘化油，将配制好的组织粘合剂和碘油 快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml， 注射6-8点
GV镜下治疗后处理及并发症
食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬 化，可单独运用，也可联合运用
胃底静脉曲张止血方法：血管内注射组 织胶
食管静脉曲张硬化治疗术
（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉 内注射。对未找到活动出血处，可在齿状 线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂 量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根 据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过 55ml。每次1～4点。
如果这就是消化科医生的本领，所有医生 都能成为消化科医生了
内镜诊治的适应症
初步判断是否需要行内镜检查，根据 Blatchford评分表
内镜诊治的适应症
Blatchford=0分 不需要行内镜检查 （吐少量血而无黑便可不行胃镜检查）
低危组：1-6分 48小时内进行胃镜检 查
高危组：》6分，24小时内进行胃镜检 查，越早越好（2小时）----包括周末
消化性溃疡的内镜分级
消化性溃疡出血采取Forrest分级 ForrestⅠa （喷射样出血） 再出血率55%
ForrestⅠb （活动性渗血）再出血率55%
ForrestⅡa（血管裸露） 再出血率43%
ForrestⅡb（血凝块附着） 再出血率22%
ForrestⅡc（黑色基底） 再出血率10%
食管静脉曲张套扎术后处理
术前术后准备：术前准备同硬化治疗， 套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术 后24小时，以后流质、半流质。
食管静脉曲张套扎术后并发症
主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃 疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱 落，曲张静脉套勒割裂出血。
抗休克，联系操作医生 插胃管洗胃 备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗
食管静脉曲张硬化术后处理
术后处理：(1)术后禁食12小时，以后 可进全流质1-2天，半流质1周，并注意 休息；(2)适量应用抗生素预防感染。 (3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或 生长抑素类；(4)术后要严密观察病情 。
并发症
1、局部溃疡形成（多见—多数通过药 物治疗可自行愈合）
2、异位栓塞（少见） 3、穿孔（注射至肌层） 3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm
指南没有明确提出什么情况需要使用那 种止血方法，普遍意见是根据医生的临 床经验。
消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征
内镜治疗的益处
缩短住院时间 能处理药物不能控制的出血（特别是Ia
与 Ib）
食管胃底静脉曲张出血药物治疗
一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物 治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。 （Class I Level A）