上消化道出血课件
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上消化道出血课件
上消化道大出血及观察
upper gastrointestinal hemorrhage
1、 概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道 食管、胃、102指肠、胰胆等 病变引起 的急性出血,是临床常见急症
• 大量出血 1般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的 20% 主要表现为呕血和/或黑便,常伴有血容量减 少引起的急性周围循环衰竭
• 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭1般表现 严重者成休克状态
2.病因和诱因 1 上消化道疾病 2 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静
脉高压性胃病 3 上消化道邻近器官或组织的疾病 4 全身性疾病
病例：胃底食道静脉曲张 破裂出血
有应激史,发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、 水肿,片状棕褐色出血斑
3 4 腔2囊管压迫止血
硬化剂注射止血 EVS
内镜直视止血
曲张静脉套扎术 EVL 组织粘合剂注射法
其他：手术
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
3腔2囊管
气囊－迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦,并发症多 吸 入性肺炎、窒息,食管粘 膜坏死、心律失常等 早期再出血率高
食管囊 35～45mmHg 胃囊 50～70mmHg
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI 首选 、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药 喷洒、注射
1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入 血管栓塞
止血治疗 2
曲张静脉出血 的止血方法
血管加压素
药物止血 生长抑素
硫化铁 • 暗红甚至鲜红色----出血量大,血液在肠内推进快
upper gastrointestinal hemorrhage
1、 概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道 食管、胃、102指肠、胰胆等 病变引起 的急性出血,是临床常见急症
• 大量出血 1般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的 20% 主要表现为呕血和/或黑便,常伴有血容量减 少引起的急性周围循环衰竭
• 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭1般表现 严重者成休克状态
2.病因和诱因 1 上消化道疾病 2 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静
脉高压性胃病 3 上消化道邻近器官或组织的疾病 4 全身性疾病
病例：胃底食道静脉曲张 破裂出血
有应激史,发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、 水肿,片状棕褐色出血斑
3 4 腔2囊管压迫止血
硬化剂注射止血 EVS
内镜直视止血
曲张静脉套扎术 EVL 组织粘合剂注射法
其他：手术
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
3腔2囊管
气囊－迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦,并发症多 吸 入性肺炎、窒息,食管粘 膜坏死、心律失常等 早期再出血率高
食管囊 35～45mmHg 胃囊 50～70mmHg
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI 首选 、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药 喷洒、注射
1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入 血管栓塞
止血治疗 2
曲张静脉出血 的止血方法
血管加压素
药物止血 生长抑素
硫化铁 • 暗红甚至鲜红色----出血量大,血液在肠内推进快
上消化道出血(PPT课件)
• 通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。
• 5.放射性核素显像
• 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注
射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定
出血部位。 2020-12-09
上消化道出血
14
治疗要点
A
B
C
一般 急救 措施
上消化道出血
Dr.Feng
上消化道出血
*消化系统的解剖、概念
*上消化道出血的病因
*上消化道出血的护理评估
(健康史、临床表现、辅助检查)
上消化道出血的治疗方法及护理措施
2020-12-09
上消化道出血
2
消化系统的解剖
•
消化系统由消化道 (食管、胃、肠)和消 化腺(肝、胆、胰)及
相应的神经体液调节 系统组成。
• 包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。
• 2.内镜检查
• 依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、 胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。
• 3.X线钡剂检查
• 仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的 患者的病因诊断。
• 4.血管造影
上消化道出血
6
上消化道出血的评估
详细询问病人有无慢性胃 炎史、慢性肝炎、肝硬化、 胆道疾病、胰腺疾病史及
消化道手术史
了解病人有无饮食不当、 过度劳累、精神紧张、 服用如阿司匹林等损害 胃黏膜药物史或酗酒史
健康史
询问病人最近有无重大 创伤、颅脑疾病、休克、
严重感染等应激情况
有无血吸虫的长期接 触史，询问病人既往 有无呕血、便血史及
上消化道出血诊治的指南ppt课件
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
精选ppt
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
精选ppt
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应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
精选ppt
12
药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
精选ppt
44
确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
精选ppt
26
上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
《急性上消化道出血》PPT课件
整理课件ppt
7
5.急诊全上消化道内镜检 查
急诊全上消化道内镜检查是诊断急性上消 化道出血的首选方法，在休克己纠正，生 命体征稳定的情况下，应争取在出血24小 时内行急诊全上消化道内镜检查，以确定 出血的部位和性质，并进行内镜下的止血 治疗。内镜检查前应通过经鼻或经口胃管 吸引并使用冰盐水冲洗胃腔，以清除胃内 的鲜血及血凝块，有助于内镜检查并降低 胃镜吸引孔被堵塞的可能性。
体检应包括直肠检查和经鼻胃管抽吸、注意有无肝病特 征（如黄疸、蜘蛛痣、毛细血管扩张及腹水等）。虽然 小肠出血和右半结肠出血也可导致黑便，但一般认为排 黑便是上消化道出血的特征。上消化道出血也可出现排 鲜红色血便，但经直肠排鲜红色血便多见于下消化道出 血。经鼻胃管吸出咖啡色液、血块或鲜血强烈提示近期 的上消化道活动性出血。若吸出液体为不含胆汁的清亮 胃液，也不能排除十二指肠病变导致的出血。
对用内镜治疗可初步止血的病变再次出血时，可 重复内镜止血术，可继续用前次的止血方法，也 可换用其他方法。如经两次内镜止血治疗后仍持 续出血或反复出血，则应考虑手术。
急性上消化道出血的 内科治疗
整理课件ppt
1
概念和分类
上消化道出血是指发生于食管上部至Treitz韧带以 上的消化管腔内失血。
上消化道出血按其病因分为静脉曲张性出血和非 静脉曲张性出血两种。食管胃底静脉曲张出血是 因门静脉压力过高而导致的侧支循环静脉扩张、 膨胀，并逐渐加重乃至破裂而大量出血。非静脉 曲张性出血是由于食管或胃，十二指肠粘膜下的 血管因溃疡和糜烂的损伤而导致破裂引起出血， 包括食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合 征)，胃、十二指肠溃疡及肿瘤，药物或应激因素 引起的急性胃粘膜病变，Dieulafoy溃疡等。
上消化道出血 ppt课件
预后的评估
指标：年龄、有无伴发病、失血量等 年龄超过 65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红 蛋白液度低及需要输血者的再出血危险性增高 无肝肾疾病患者的血尿素氮、肌酐或转氨酶升高 者，病死率增高
I. Etiology of upper gastrointestinal hemorrhage 1.根据解剖部位划分病因 2.临床常见病因
Etiology
食管疾病 胃 十二指肠疾病
门静脉高压 肝胆胰疾病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病
临床常见四大病因
Peptic ulcer: 50% Esophigeal and gastric fundal varices
(肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂): 25%
Acute gastric mucosal lesion: 15 ~30%
Gastric cancer: 5%
Bleeding of peptic ulcer 上消化道出血最常见原因 10%~25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关
出血量估计
成人出血>5～10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50～100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 出血量超过400～500ml，可出现全身症状
短时间内出血量超过1000ml，可出现周 围循环衰竭表现
活动性出血的判断
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红 血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红 细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 胃管抽出物有较多新鲜血
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见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
出血严重程度的评估： 出血量的估计：
1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2.出血量50～100ml→黑粪 3.胃内储积血量250～300ml→呕血 4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
食管囊(35～45mmHg) 胃囊(50～70mmHg)
❖不推荐作为首选治疗措施
内镜止血
•指征
–食管静脉曲张出血
–有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血
➢喷射状
➢渗血性活动性出血 ➢有血管裸露
内镜止血治疗
➢有血凝块附着
➢溃疡基底洁净 ➢溃疡内有黑或红色出血点
不需内镜治疗
注射止血治疗
喷洒止血
3. 生命体征的观察护理
• 严密监测患者生命体征,如 心率、血压、呼吸、尿量 及意识变化。观察呕血及 黑便情况。
• 定期复查血红蛋白浓度,红 细胞计数,血细胞比容与血 尿素氮。
• 意识状态,四肢末梢的温度 和湿度.
4.管收缩所 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不 良反应轻，仍应加强观察及时处理。
(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可 以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部 位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压 有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块 会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于 某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通 过X线钡剂检查得以补救 。
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水
肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血
便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未
弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接 喷洒到病灶处止血
止血夹止血
组织粘合剂注射术 ：
组织粘合剂(氰基丙烯酸 酯)——快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用
注意：
在静脉腔未完全闭塞前大块固化 组织黏合剂排出可再发大出血，
早期在静脉腔未完全闭合前排胶 致死性大出血。
手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： ① 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能 止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血 不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 ⑤ 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 ⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊 管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。
➢ 前驱症状
➢ 呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所 致。 • 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即 呕出 。
黑粪 • 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成
硫化铁 • 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快
➢ 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓
……
健康教育
知识宣教 饮食指导 身心休息 在医生指导下用药，异常时及早就医。
六、预后：与病因有关
溃疡病引起出血一般预后较好， 肝硬化所致出血预后不佳。
血管加压素 药物止血
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
三腔二囊管
气囊－压迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦，并发症多 (吸入性肺炎、窒息，食 管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高
5.气囊压迫止血的护理
• 24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。 • 定时抽吸胃管，观察有无出血。 • 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次
• 出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口 服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。
• 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高 热量的流质饮食和药物。
止血治疗 （一)
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药（喷洒、注射）
1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入（血管栓塞）
止血治疗(二）
曲张静脉出血 的止血方法
• 用500㎎/L的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。 • 做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥. 注意保暖，防止着凉， • 加强口腔护理。 • 每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。
四 、 主要护理诊断
P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关 P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识
(二)护理要点
1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血 与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生 的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、 迅速补充血容量。
2．补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定
根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先 后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。
（二）病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎 及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb↓、RBC↓、PCV↓ 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽 喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如 动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
7.饮食护理
• 根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。 • 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉
流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化， 采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 • 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食， 如牛奶、藕粉等。 • 出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸， 保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、 辛辣过烫食品。 • 对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发 和加重腹水和肝性脑病。 • 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。
8.出血后的心理护理
• 医护人员首先要情绪稳定。 • 语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。 • 帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛
得到医治,而且精神上得到安慰。
10 . 预防感染的护理
• 将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～ 24℃，相对湿度50%～60%。
上消化道大出血及观察
upper gastrointestinal hemorrhage
2020/4/10
一、 概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆 等病变引起）的急性出血，是临床常见 急症。
• 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量 的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。
进入休克状 态
➢ 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于 25~30mmHg
➢ 发热 T↑38.5℃，3～5d ➢ 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 ➢ 贫血
早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。 24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
轻度
<500(全身总量的 10%～15%)
正常
脉搏 (次/分)
血压(mmHg) 尿量
主要症状
正常
正常
正常 头晕、畏寒
中度
800～1000 (全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
尿少
口渴、心悸、 眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
临床检查： ➢ 化验检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时 间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫 学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血 细胞压积。 ➢ 特殊检查方法 1 内镜检查
续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉
出血严重程度的评估： 出血量的估计：
1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2.出血量50～100ml→黑粪 3.胃内储积血量250～300ml→呕血 4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现
食管囊(35～45mmHg) 胃囊(50～70mmHg)
❖不推荐作为首选治疗措施
内镜止血
•指征
–食管静脉曲张出血
–有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血
➢喷射状
➢渗血性活动性出血 ➢有血管裸露
内镜止血治疗
➢有血凝块附着
➢溃疡基底洁净 ➢溃疡内有黑或红色出血点
不需内镜治疗
注射止血治疗
喷洒止血
3. 生命体征的观察护理
• 严密监测患者生命体征,如 心率、血压、呼吸、尿量 及意识变化。观察呕血及 黑便情况。
• 定期复查血红蛋白浓度,红 细胞计数,血细胞比容与血 尿素氮。
• 意识状态,四肢末梢的温度 和湿度.
4.管收缩所 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不 良反应轻，仍应加强观察及时处理。
(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可 以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部 位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压 有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块 会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于 某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通 过X线钡剂检查得以补救 。
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<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水
肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血
便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未
弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接 喷洒到病灶处止血
止血夹止血
组织粘合剂注射术 ：
组织粘合剂(氰基丙烯酸 酯)——快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用
注意：
在静脉腔未完全闭塞前大块固化 组织黏合剂排出可再发大出血，
早期在静脉腔未完全闭合前排胶 致死性大出血。
手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： ① 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能 止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血 不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 ⑤ 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 ⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊 管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。
➢ 前驱症状
➢ 呕血
咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所 致。 • 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即 呕出 。
黑粪 • 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成
硫化铁 • 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快
➢ 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓
……
健康教育
知识宣教 饮食指导 身心休息 在医生指导下用药，异常时及早就医。
六、预后：与病因有关
溃疡病引起出血一般预后较好， 肝硬化所致出血预后不佳。
血管加压素 药物止血
生长抑素
三（四）腔二囊管压迫止血
硬化剂注射止血(EVS)
内镜直视止血 其他：手术
曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法
出血量大、速度快、再 出血及死亡率高
三腔二囊管
气囊－压迫止血
优点：止血确实
缺点：痛苦，并发症多 (吸入性肺炎、窒息，食 管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高
5.气囊压迫止血的护理
• 24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。 • 定时抽吸胃管，观察有无出血。 • 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次
• 出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口 服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。
• 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高 热量的流质饮食和药物。
止血治疗 （一)
口服凝血酶、去甲肾上腺素
非曲张静脉出血 的止血方法
多见于溃 疡出血
抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、
内镜直视止血：激光光凝、高 频电凝、微波、钳夹、局部用 药（喷洒、注射）
1/10000肾上腺素or硬化剂
其他：手术、介入（血管栓塞）
止血治疗(二）
曲张静脉出血 的止血方法
• 用500㎎/L的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。 • 做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥. 注意保暖，防止着凉， • 加强口腔护理。 • 每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。
四 、 主要护理诊断
P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关 P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识
(二)护理要点
1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血 与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生 的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、 迅速补充血容量。
2．补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定
根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先 后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。
（二）病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎 及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb↓、RBC↓、PCV↓ 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽 喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如 动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别
7.饮食护理
• 根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。 • 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉
流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化， 采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 • 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食， 如牛奶、藕粉等。 • 出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸， 保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、 辛辣过烫食品。 • 对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发 和加重腹水和肝性脑病。 • 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。
8.出血后的心理护理
• 医护人员首先要情绪稳定。 • 语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。 • 帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛
得到医治,而且精神上得到安慰。
10 . 预防感染的护理
• 将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～ 24℃，相对湿度50%～60%。
上消化道大出血及观察
upper gastrointestinal hemorrhage
2020/4/10
一、 概述
1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆 等病变引起）的急性出血，是临床常见 急症。
• 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量 的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。
进入休克状 态
➢ 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于 25~30mmHg
➢ 发热 T↑38.5℃，3～5d ➢ 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰 ➢ 贫血
早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。 24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量(ml)
Hb(g/L)
轻度
<500(全身总量的 10%～15%)
正常
脉搏 (次/分)
血压(mmHg) 尿量
主要症状
正常
正常
正常 头晕、畏寒
中度
800～1000 (全身总量的20%)
100～80
>100
90/60～70/50
尿少
口渴、心悸、 眩晕、晕厥
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
临床检查： ➢ 化验检查
急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时 间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫 学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血 细胞压积。 ➢ 特殊检查方法 1 内镜检查