慢性肺源性心脏病讲稿

第一章呼吸系统疾病第二节慢性肺源性心脏病目的与要求：【知识目标】一、明确慢性肺心病是常见病，是呼吸系统重点疾病之一。

发病机理复杂，病理和病理生理涉及到全身各系统，并发症多，辅助检查多，用药涉及到众多方面，因此又是训练青年医师的诊断水平和处理复杂病最有代表性疾病之一。

因此一定要学好。

二、了解肺心病发病的关键是肺性肺动脉高压的形成，主要原因是缺氧，高碳酸血症和酸中毒，致死的主要原因是各种并发症。

掌握肺性肺动脉高压的形成机制。

三、掌握肺心病治疗中的抗生素应用原则，改善肺泡通气，纠正缺氧、高碳酸血症、酸中毒、改善循环功能、防治各种并发症的方法和措施。

【能力目标】掌握肺心病、肺动脉高压的定义；慢性肺心病的发病机制、并发症、X线和心电图特点、治疗原则；控制肺心病心力衰竭与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处。

【情感态度目标】祖国医学认为肺伤日久必及于心。

心肺同居上焦，心主血脉，肺主气，朝百脉，辅心而主血脉，肺病血瘀，必损心气，通过对中医经典的了解提起学生对慢性肺源性心脏病并发各种严重并发症的认识来激发学生的对患者的责任心，认真踏实的掌握这一疾病发病规律，治疗方法、特点，弘扬中西医结合的优势。

授课时间：2课时教学手段：讲授法、ppt演示、病例分析、设问、讨论教学内容一、课堂导入（讲述法）（5分钟）患者男性，70岁，因反复咳嗽，咳痰30年余，气促5年，下肢水肿2天人院。

患者30年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，秋冬季节发作较频，易反复。

5年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。

2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温38.2'C左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。

既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。

嗜烟40多年，每天30支。

体检：T 38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。

神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，皮肤温暖，巩膜无黄染，球结膜淤血水肿，双瞳孔直径3mm，等圆等大，对光反射存在。

全身浅表淋巴结未触及，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈征(+)。

桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。

心率94次／分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻2/6级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下2cm可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。

脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。

（讲述、设问） 5分钟。

请问患者为什么会有这种渐进性的发病，这名患者到底得了什么病？这位患者得的病就是我们这节课要学习的——慢性肺源性心脏病，是临床上比较常见的呼吸系统疾病。

首先我们来明确一下今天这节课的学习目标。

掌握慢性肺源性心脏病概念、慢性肺源性心脏病临床表现、慢性肺源性心脏病诊断要点及鉴别诊断；熟悉慢性肺源性心脏病病因病机。

二、慢性肺源性心脏病的概述（板书、讲述、示图、古文引用）（10分钟）所谓概念，就是对一种事物基本特点的概括，那么慢性肺源性心脏病的基本特点是什么呢？作为临床最常见的呼吸系统疾病，慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展为右心衰竭的疾病。

流行病学资料显示：一般在北方男性≥女性，南方男性＞女性，并随职业不同，患病率亦有明显差异，一般工人＞农民＞一般城市居民。

居住在高寒、日照不足又过于潮湿地区的人群患病率高，且随年龄的增长而增高，91．2％以上患者年龄在41岁以上。

三、慢性肺源性心脏病的病因病机（板书、讲述、框架图、提问、讨论）（20分钟）本病中医又名：喘证，痰饮，心悸，水肿，肺胀。

肺主气，外合皮毛。

风寒之邪侵袭人体，首先犯肺。

若反复感受风寒，则肺伤气弱，痰饮留滞，气道不畅。

（二）西医发病机制（讲述、示图、设问、讨论）（10分钟）1．支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、先天性肺囊肿所并发的肺气肿及肺纤维化。

另外，弥漫性肺间质纤维化、结节病、硬皮病、播散性红斑狼疮、皮肌炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等也可引起本病，但较少见。

2．胸廓运动障碍性疾病较少见。

如严重脊椎后侧凸，脊椎结核等胸廓畸形，脊髓灰质炎、肌营养不良等神经肌肉疾病以及过度肥胖伴肺泡通气障碍等。

3．肺血管疾病甚少见。

包括累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、原发性肺动脉高压症。

肺血管扭曲或闭塞、结节性多动脉炎、多发性肺小动脉栓塞（如恶性肿瘤或其它栓子等)。

另外，呼吸中枢功能障碍造成的通气不足，如原发性肺泡通气不足、呼吸中枢损害等，也可导致慢性肺心病。

四、慢性肺源性心脏病的临床表现及病理变化过程（板书、讲述、视图、临床实例）（40分钟）学习了病因病机，我们再来看下慢性肺源性心脏病的临床表现：（一）前驱症状（板书、讲述）（15分钟）临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。

可见心悸、气促、乏力和劳动耐力下降，可有不同程度的紫绀，呼吸衰竭，心力衰竭等。

（二）发病特点（板书、讲述、视图）（15分钟）除原发病的症状和体征外，逐步出现肺心功能不全及其它器官损害的征象。

1．肺、心功能代偿期（包括缓解期)在原有慢性咳、痰、喘等慢支表现的基础上，患者动则心悸、气促、乏力和劳动耐力下降，可有不同程度的紫绀。

体检可见明显肺气肿体征，听诊呼吸音减弱，可闻及干、湿罗音。

心浊音界不易叩出，心音低钝。

肺动脉瓣第二音亢进，提示肺动脉高压。

三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的收缩期搏动，提示右心室肥厚、扩大。

可有下肢轻度浮肿。

2. 肺、心功能失代偿期临床表现或以呼吸衰竭为主，或以心力衰竭为主，或二者并重。

（1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染为常见诱因，临床表现详见《呼吸衰竭》章。

（2)心力衰竭：以右心衰竭为主，常合并呼吸衰竭。

患者心悸、呼吸困难及紫绀明显，上腹胀痛，食欲不振，少尿。

体检可见颈静脉怒张，心率快，可有相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间隙可闻及收缩期吹风样杂音，严重者可出现舒张早期奔马率，也可出现各种心律失常，以房性心率失常多见。

肝肿大且明显压痛，肝颈静脉回流征阳性。

可出现腹水，下肢明显浮肿。

严重者出现休克，少数患者可发生急性肺水肿或全心衰竭。

（三）严重并发症：(板书、讲述) （10分钟）1、肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳储留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。

是肺心病死亡的首要原因。

2、酸酸失衡及电解质紊乱3、心律失常多表现为房性早博及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

4、休克肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。

发生原因有：①感染中毒性休克；③失血性休克，多由上消化道出血引起；⑨心源性休克，严重心衰竭或心律失常所致。

5、消化道出血6、弥散性血管内凝血(DIC)五、实验室检查(讲述、板书)（10分钟）1、x线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下脯动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1．07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征皆为诊断肺心病的主要依据。

2、心电图检查主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右伯，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，Rv1十Sv5≥1．05mV及肺型P波。

也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。

3、心电向量图检查4、超声心动图检查5、肺阻抗血流图及其微分图检查6、血气分析肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症、当PaO2＜8．0kPa＜60mmHg)、PaCO2＞6．67kPa(50mmHg)，表示有呼吸衰竭。

7、血液检查红细胞及血红蛋白可升高。

全血粘度及血浆粘度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。

8、其他肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。

痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

六、诊断要点(讲述、板书)（10分钟）根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述的心电图、x线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。

七、鉴别诊断(讲述、板书)（15分钟）1. 冠心病肺心病与冠心病均多见于老年人，且可合并存在。

二者均可发生心脏扩大、心律失常和心衰。

鉴别在于冠心病患者多有典型心绞痛或有心肌梗塞史、左心衰史，常与高血压，高脂血症并存。

辅助检查呈左心室肥厚为主的征象。

肺心病有慢性肺。

胸疾病史，少数患者虽有心电图上个别导联出现Q波、类似陈旧性心肌梗塞，但无典型的心绞痛或心肌梗塞的临床表现，随着病情的好转，这些图形可消失。

2. 风湿性心瓣膜病肺心病心脏扩大时，在三尖瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音，有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，易与风心病相混。

风心病发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，二尖瓣区有明显的杂音。

除心室肥厚外，有明显的左心房扩大，心电图有，“二尖瓣型P波”，超声心动图有反映二尖瓣狭窄的“城垛样”改变的图形。

3．原发性扩张型心肌病肺心病心脏扩大，伴右心衰竭，可与本病相似。

但本病多为全心扩大，二者可从病史、X线、心电图等方面加以鉴别。

4. 呼吸衰竭、昏迷者尚须与肝昏迷、糖尿病酮症、尿毒症和脑部疾患引起的昏迷相鉴别。

八、治疗(视图、讲述)（20分钟）（一）、急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳储留；控制呼吸和心力衰竭。

1、控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。

在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。

2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳储留3、控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

利尿剂有减少血容量减轻有心负荷、消除浮肿的作用。

原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。

重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide，速尿）20mg肌注或口服。

利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

强心剂肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。

强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的l／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。