重症患者的营养治疗

竭的风险
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胃肠道功能受损
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胃肠道功能衰竭
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胃肠功能衰竭伴严重远隔 •
器官功能受损MODS，或 •
伴加重的休克
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表现
腹部术后恶心或呕吐
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肠鸣音缺失
休克早期肠蠕动减少
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胃瘫伴高度胃潴留或返流，
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肠麻痹
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腹泻
腹高压I级，腹内压（12-
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15mmHg）
胃内容物或粪便可视性出血
喂养不耐受，不能72小时内肠内
G1 7天后给予PN支持。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠内营
养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质 量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给 予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型 PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。
2016美国成人重症营养指南
2、营养治疗流程 – 禁忌症
推荐38：EN需要延迟的情况 1.休克不能纠正，血流动力学和组织灌注目标无法达到。但是在使用液体和血管加压素/正 性肌力后休克得到控制的情况下可以开始低剂量EN，同时仍需警惕肠缺血的迹象； 2.出现难以控制的威胁生命的低氧血症，高碳酸血症或酸中毒。但是在稳定的低氧血症，补 偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中可以开始EN； 3.上消化道活动性出血患者。但是当出血停止且没有再出血迹象的患者可以开始EN； 4.明显的肠缺血患者； 5.与瘘道远端无法形成进食通路的高输出肠瘘患者； 6.腹腔间隔室综合征患者； 7.胃残留量超过500ml/6h。 推荐等级：B（100%一致性）
停营养 救命治疗（开腹或急诊干预 1D）
2、营养治疗流程-吞咽功能
对神经系统疾病伴神经性球麻痹症状住院患者， 需要应用饮水吞咽试验进行吞咽障碍评估 (专
家共识， A 级推荐)。
神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识。2019
2、营养治疗流程-营养时机途径
推荐3： 对于能够进食的重症患者，经口饮食优于EN或PN。 推荐等级：GPP（100%一致性） 推荐4： 如果重症患者不能经口进食，应该实施/启动早期EN（48小时内），而不是延迟EN。 推荐等级：B（100%一致性） 推荐5： 如果重症患者不能经口进食，应该实施/启动早期EN（48小时内），而不是早期PN。 推荐等级：A（100%一致性）
小剂量起始肠内营养（2D） 胃瘫，不能使用促动力药，则 幽门后喂养（2D） 防治胃肠功能衰竭（治疗腹高 压（1D）;促肠动力药（1C））
挑战性考虑小剂量起始肠内营 养（2D） 即使EN喂养不足，避免早期 PN（入ICU7天内），因增加 院内感染（2B） 监测治疗腹高压（1D） 停用促进肠麻痹药物（1C）
轻度 （1分）
3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正 常需要量低25% ~50%
轻度 （1分）
髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性 肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发 症及血液透析患者
中度 （2分）
重度 （3分）
一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，
或食物摄入比正常需要量低50~75%
喂养到达20 kcal/kg BW/day
持续喂养不耐受
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高胃潴留
持续肠麻痹
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腹胀，腹高压 II级，腹内压
（15-20mmHg）
低腹腔灌注压（<60mmHg） •
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肠缺血伴坏死
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消化道出血导致失血性休克
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Ogilvie’s syndrome
腹腔间隙综合症(ACS)
干预手段 早期肠内启动，胃肠受损后 24-48h内（1B). 限制使用损伤胃肠动力药物 (如儿茶酚胺,阿片类) ( 1C).
营养风险评估-NRS2002
对于需要营养支持治疗的危重病患者， 我们建议首选EN而非PN的营养供给方 式。
B2 G2
根据专家共识，确定存在高营养风险（如： NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）或严重营养 不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU 后尽早开始PN。
对于低营养风险（如：NRS-2002≤3 或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内 营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄 食量的患者:
中度 （2分）
BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重 丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%）， 或前1周食物摄入比正常需要>75%
重度
（3分）
腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者
颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE ＞10、重症 监护病房靠机械通气支持患者
年龄≥70岁者加1分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分>5分，为营养高风险；总分<3分，应 每周用此法复查其营养风险。
ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018)
2、营养治疗流程-营养时机途径
首选肠内营养 肠内营养对肠道功能的保护作用 • 刺激肠粘膜细胞增生 • 刺激肠道蠕动 • 刺激胃肠激素分泌 • 维持和增强肠道相关淋巴组织功能 • 预防急性胃黏膜病变 • 增加肠道及内脏血流
内容提要
➢ 营养治疗意义 ➢ 营养治疗流程 ➢ 营养治疗监测与并发症
2、营养治疗流程
2、营养治疗流程-营养评估
• 评估营养风险 • 评估营养支持的禁忌症 • 评估胃肠道功能 • 评估吞咽功能
营养风险评估-NRS2002
无（0分）
营养状态受损评分 正常营养状态
无（0）
疾病严重程度评分 正常营养需要量
CHINA CRITICAL CARE INFECTION
重症患者的营养治疗
内容提要
1
营养治疗意义
2
营养治疗流程
3
营养治疗监测与并发症
1、营养支持治疗的意义
• 31%~87%的恶性肿瘤患者存在营养不良； • 约15%的患者在确诊时6月内体重下降超过10%； • 营养不良（营养不足）常导致
放化疗不良反应发生率升高、 住院时间延长、 短期内再入院率提高、 抑郁症发生率升高、 生活质量下降、 生存期缩短。 • 恶性肿瘤营养支持的目的 纠正或改善患者的营养状况和免疫功能，逆转上述过程， 改善生活质量和延长生存期。
ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018)
胃肠道功能评估：AGI分级及处理
AGI 分级 AGI I 级 AGI II 级
AGI III 级
AGI IV级
定义
具有胃肠道功能受损或衰 •