直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用效果比较

山东医药2018年第58卷第16期
直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节
置换术中的应用效果比较
张传昕，王波，周义钦,吴海山
(第二军医大学附属长征医院，上海200003 $
摘要：目的比较直接前方人路和后外侧人路在初次全髋关节置换术中的应用效果。

方法选择拟行初次全髋关节置换术的患者118例，随机分为直接前方人路组53例、后外侧人路组65例，分别采用直接前方人路、后外侧 人路进行全髋关节置换术。

记录两组手术切口长度、术中失血量、手术时间及术后下床时间，术前及术后1天、1个 月疼痛视觉模拟评分(VAS)，术前及术后1、6个月髋关节Harm评分。

术后随访6个月，记录两组并发症发生情 况。

结果直接前方人路组手术切口长度短于后外侧人路组，术中失血量多于后外侧人路组，手术时间长于后外 侧人路组(！<0.05或< 0.01);两组术后下床时间比较！> 0.05。

与术前比较，两组术后1天、1个月VAS均降低，术后1、6个月髋关节H am评分均升高（！均<0. 01 )。

直接前方人路组术后1天VAS低于后外侧人路组，术后 1个月髋关节H am评分高于后外侧人路组（！均<0.01)。

直接前方人路组发生大粗隆骨折1例，两组均未发生 假体松动、关节脱位、切口感染及深静脉血栓形成等并发症。

结论与后外侧人路相比，全髋关节置换术中采用直 接前方人路的手术切口小，可更快缓解患者疼痛并提高其髋关节功能。

关键词:全髋关节置换术;直接前方人路;后外侧人路;疼痛;髋关节功能
doi：10.3969/j. iss n.1002-266X.2018. 16.023
中图分类号：R687.3 文献标志码:A文章编号:1002-266X(2018)16)076)3
全髋关节置换术（THA)是髋关节疾病终末期 患者的治疗方法，可明显减轻疼痛、矫正畸形及改善 关节功能。

髋关节后外侧入路是T H A手术最常用 的手术入路，具有操作方便、不影响外展肌力等优 点，但术中需要切开外旋肌群，增加了出血和术后髋 关节后脱位的风险。

直接前方入路由德国医生Carl Huetei•首次提出，是由神经肌肉间隙入路，通过阔筋 膜张肌和股直肌间隙（Huetei•间隙）进入关节囊[1]，无肌肉软组织损伤和离断，理论上具有出血少、患者 术后恢复快的优点，近年在T H A中的应用日益广 泛[2]。

本研究比较直接前方入路和后外侧入路在 初次全髋关节置换术中的应用效果。

1资料与方法
1.1临床资料选择2015年12月~2016年6月我院关节外科收治、拟行初次T H A的患者118例，男 48 例、女 70 例，年龄 48 ~ 84(67. 24 ± 1
2.48)岁；原发疾病：骨性关节炎64例，股骨头缺血性坏死54例;部位:左侧50例、右侧68例;术前H anH评分 (38.82 ±5.57)分。

排除C h n 1型脱位、强直性脊 柱炎累及髋关节、需要使用特殊假体及有感染性关 节炎病史的患者。

将患者随机分为直接前方入路组
通信作者：吴海山（E-m ai l:dri sla n d@s m m u.e d u.c n)
7653例、后外侧入路组65例，两组性别构成比、年龄 等一般资料均具有可比性。

本研究通过医院伦理委 员会审核，患者及家属均知情同意。

1.2手术方法两组均采用气管插管行全身麻醉，手术过程均由同一组医师完成。

直接前方入路组全 麻成功后取仰卧位，常规双下肢消毒，铺巾。

髋关节 直接前方入路，自館前上棘下1cm、向远端3 cm，沿 阔筋膜张肌轮廓中线向腓骨头方向切开皮肤长约 8 cm，依次切开皮肤、皮下组织、暴露阔筋膜张肌肌 膜。

沿肌纤维方向小心切开肌膜，暴露肌纤维，手指 钝性分离阔肌膜张肌肌纤维前缘与肌膜，暴露阔筋 膜张肌与股直肌间隙。

分离并结扎旋股外侧动脉上 升支，切开筋膜暴露关节囊前方脂肪垫，将两把眼镜 蛇拉钩分别置于股骨颈上、下方，去除关节囊前方脂 肪垫，显露髋关节前方关节囊。

钝性分离前方关节 囊及股直肌，放置双弯拉钩，牵开股直肌，切开前关 节囊。

自梨状窝头颈交界处垂直于股骨颈切断股骨 颈，去除股骨头，清除髋臼盂唇及骨赘;确定骨性髋 臼缘，清除卵圆窝软组织，髋臼磨削器磨削直至将软 骨磨除并出现软骨下骨渗血。

以45°外侧前倾角、15°前倾角嵌入髋臼假体和内衬，电刀松解股骨大粗 隆内侧关节囊，使用霍曼拉钩向外上提拉股骨近端，外旋患肢暴露股骨近端。

股骨前倾15°，取开槽器
山东医药2018年第58卷第16期
开槽，髓腔锉扩髓置入合适股骨假体后装试件头，复 位后活动髋关节，效果满意后，安装股骨头假体。

逐 层缝合组织，关闭切口。

后外侧入路组全麻成功后 取健侧卧位，常规消毒、铺巾。

取患侧股骨外侧向髋 关节后外侧作一长约15 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、肌筋膜，并分离阔筋膜张肌、股外侧肌及 臀大肌。

内旋患肢，切断外旋肌止点，向后上推开外 旋肌，显露关节囊后侧。

T形切开后关节囊，屈髋内 收内旋髋关节使股骨头后脱位，用电锯在小粗隆上 方1.2 C m处垂直股骨颈切断股骨颈，去除股骨头，剩余操作同直接前方入路组。

12相关指标观察①手术相关指标：记录两组 手术切口长度、术中失血量、手术时间及术后下床时间。

②疼痛缓解情况：术前及术后1天、1个月 行疼痛视觉模拟评分（VAS)。

③髋关节功能改善 情况:术前及术后1、$个月行髋关节HamS评分 (包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面），评分越高说明关节功能情况越好。

④术后并发症 发生情况：术后随访$个月，记录两组骨折、假体 松动、关节脱位、切口感染、深静脉血栓形成等并发症发生情况。

1.4统计学方法采用S P S S2
2. 0统计软件。

计量 资料以e a s表示，结果比较采用f检验。

！ < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果
2.1两组手术相关指标比较见表1。

表1两组手术相关指标比较("±"
组别*手术切口长度（c m)术中失血量（+L)手术时间（m in)术后下床时间（h)直接前方人路组538.96±0.80#317.68 ±48.2673.04 ±8.08 #8.17 ±0.78
后外侧人路组6513.36a1.21247.40 ±26.16#69.45 ±6.938.40 ±0.63注:与后外侧人路组比较
,#!<0.05,，#!<0.01。

2.2两组疼痛缓解情况及髋关节功能改善情况比 较2。

表2两组手术前后VAS、髋关节Harris评分比较（分±"
V A S髋关节Harris评分
组别*
前术后1天术后1个月术前术后1个月后6个月前路53 5.2±1.9 3.9 ±1.1## 1. ±0.9#37.59 ±6.21 78.56 ±5.12##91.28±2.96#后外侧人路组65 5.3±2.3 4.5 ±1.0# 1.9±1.0#38.94 ±5.17 71.88±4.76#90.64 ±3.11#注:与同组术前比较，#!< 0.01 '与后外侧人路组同时间点比较,#! < 0.01
22两组并发症发生情况直接前方入路组发生股骨大粗隆骨折1例（1.9%)。

两组均未发生假体 动、节 位、感染及 血栓形成等并症。

3讨论
髋关节后外侧入路也称为K-L入路、G ib c n入 路，该入路由Kocher LangenMeck首先提出，并由 G b c o推广。

后外侧人路因其操作简捷，可充分暴 露髋关节且不损伤臀中肌等外展肌群，有利于患者 术后功能的迅速恢复，逐渐成为T H A术中最常采用 的入路方式。

但后外侧入路术中需要切开外旋肌 群，增加了出血和术后髋关节后脱位的风险，且术后 需限制患者活动。

1881年，德国医生Carl Huetei•首次提出髋关节显露的前方入路，即从髂前上棘和大 转子中点切口，经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙以及股 直肌与臀中肌间隙进入髋关节。

直接前方入路是神 经肌肉间隙入路，无软组织干扰或软组织干扰最小，具有创伤小、出血少、恢复快等特点，近年来越来越 多地用于关节外科手术。

Nakata等(&，4)研究显示，直接前方入路组99X的髋臼杯处于安全区域内，而 后外侧入路组仅为91X。

分析原因，后外侧入路患者处于侧卧位，牵引时可能导致骨盆彳质斜，因此更容 易导致髋关节假体植入角度发生偏差;而直接前方 入路患者处于仰卧位，髋臼相对表浅且暴露简单，无 需强力牵引，更容易在安全区内植入髋臼假体。

本研究结果显示，直接前方入路组手术切口长 度短于后外侧入路组，但术中失血量多于后外侧入 路组。

分析原因，直接前方入路虽然手术切口小但 手术时间长，因此术中失血量多，但该入路对软组织 干扰 、肌肉 ，缝 后 血少' 后外侧入路需要离断后外旋肌群，术后隐性失血较多。

本研究 前 路 手 间后 侧 路 组，可能与直接前方入路需要一定的学习曲线，其手 术时间与术者的熟练度有关。

目前有研究认为 T H A患者采用直接前方入路较其他入路方式术后 疼痛更轻，关节功能恢复更好，患者术后可更早放弃 助行器下地行走[54]。

本研究结果显示，与术前比 较，两组术后1天、1个月VAS均降低，术后1、$个月髋关节H a r评分均升高;但直接前方入路组术 后1天VAS低于后外侧入路组，术后1个月髋关节 H a H评分高于后外侧入路组。

说明T H A中采取 直接前方入路和后外侧入路均可减轻T H A术后疼
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痛，改善髋关节功能，但直接前方入路可更快地缓解 疼痛和改善髋关节功能。

与文献报道结果一致[9]。

髋关节脱位是T H A后外侧入路术后常见的并 发症，后外侧入路需切开后方关节囊，在髋关节屈曲 内收内旋时可能发生后脱位。

本研究中后外侧入路 组虽无关节脱位发生，但在早期需限制髋关节活动，术后1个月内需避免屈髋超过90°，术后3个月后方 可完全正常活动髋关节，且需避免极度屈曲内收内 旋动作。

直接前方入路由于不破坏后方关节囊和外 旋肌群，且周围肌肉组织损伤小，因此术后脱位率极 低，为0.31% ~ 0.61% [10〜12]。

直接前方入路是从 前路肌间隙进入髋关节，对于股骨颈短和股骨内翻 的患者，暴露股骨端相对更困难[13]，且暴露股骨端 时需过度内收外旋患肢，可能造成股骨端骨折。

本 研究直接前方入路组1例高龄患者发生股骨大粗隆 非移位性骨折，因骨折块稳定，未用钢丝捆绑固定。

股外侧皮神经麻痹亦是直接前方入路常见的并发 症，其发生率为14. 8% = 17. 0%[14，15]，但大多数患 者并无直接神经损伤，其感觉障碍会随着时间推移 逐渐好转。

股外侧皮神经麻搏发生的主要原因为手 术切口偏内侧、股外侧皮神经区域解剖学的广泛变 异[16〜18]、各种机械外力（拉伸、压迫、撕裂）作用和 周围瘢痕组织形成等[19]。

初学者术中尤其需注意 股外侧皮神经的位置，拉钩时勿暴力操作。

本研究 直接前方入路组未发生股外侧皮神经麻痹。

综上所述，与后外侧入路相比，全髋关节置换术 中采用直接前方入路的手术切口小，可更快缓解患 者疼痛并提尚其髋关节功能。

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