心肌梗死的心电图

心肌梗死的心电图分类
非ST段抬高型 段抬高型 心肌梗死 ST段抬高型 段抬高型 心肌梗死
非Q波型 波型 心肌梗死
非Q波型 波型 心肌梗死 Q波型 波型 心肌梗死
（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义
基层医院普及，典型患者可以实时做出 诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可 靠方法，联合症状，单独敏感性约50%； 对梗死相关冠脉的确定； 心肌梗死后判断严重并发症的重要方法； 心肌再梗死的诊断和鉴别； 心肌再灌注的重要无创评判指标；
Ⅱ
Ⅲ
aVF
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死： aVF出现坏死型Q 出现坏死型 后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高 出现反常 反常R
Ⅱ
Ⅲ
aVF
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死： aVF出现坏死型Q 出现坏死型 后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高 出现反常 反常R
Troponin elevated or not 9
（三）心肌梗死分类的演变
80年代以前 80-90年代 90年代以后 透壁/非透壁（心内膜下） Q-波/非Q波 ST段抬高/非ST段抬高
新的分类方法对治疗具有指导作用
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维 段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维 段抬高型心肌梗死反映冠状动脉 素红色血栓性闭塞 应采用急诊溶栓 性闭塞， 溶栓治 素红色血栓 性闭塞 ， 应采用急诊 溶栓 治 疗。 段抬高型心肌梗死反映以血小板为 非 ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为 段抬高型心肌梗死反映 主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭 主的白色血栓 造成冠状动脉不完全性闭 溶栓治疗无益， 应采用抗血小板 抗血小板、 塞 ， 溶栓治疗无益 ， 应采用 抗血小板 、 抗凝治疗。 抗凝治疗。 治疗
心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R Q≥0.04sec
心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3）， 波向量本来就偏小的导联（ QS波 呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽 在原来呈负向波Q的导联， >0.04sec） （>0.04sec）; 3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。 R波减小 波减小(Q/R
主要内容
一、心肌梗死的病理基础及分类 二、心肌梗死的心电图定性诊断 三、心肌梗死的心电图定位诊断 四、心肌梗死后常见并发症的心电图改 变 五、总结
一、心肌梗死的病理基础 及分类
（一）冠脉循环的解剖
冠状循环
（前面观） 前面观）
窦房结支
左房支 左旋动脉
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支 左室间隔支 左冠状动脉前降支 左缘支
Ⅰ
aVL
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 广泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出现坏死型Q波 出现坏死型Q 广泛前壁梗死：
V1
V3
V5
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 下壁梗死： aVF出现坏死型Q 出现坏死型 下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波
病理性 Q波形成条件
（一）梗死的直径：大于2..0～2.5cm（10梗死的直径：大于 ～ （ 20%小于）； 小于）； 小于 梗死的厚度>5～ （二）梗死的厚度 ～7mm； ； 梗死区还必须是在QRS起始 起始40ms部 （三）梗死区还必须是在 起始 部 否则可以产生R波丢失及 波丢失及／ 位，否则可以产生 波丢失及／或S波加 波加 大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模 波向上部分的切迹、 大或 波向上部分的切迹 顿挫、 糊或小q波 糊或小 波。
损伤型心电图形成的假说
损伤电流学说 除极受阻学说
ST段抬高的电生理机制1 ST段抬高的电生理机制1
ST段抬高的电生理机制2 ST段抬高的电生理机制2
心肌梗死 myocardial infarction
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。 并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极， 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作 电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向 电流，因此其综合心电向量背离梗死区， 量减少或消失。 量减少或消失。
V1
V2
V3
定位、定范围
导联 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ ± ＋ ± ＋ ＋ ± ＋ ± ＋ ＋ ＋ 前间 隔 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 局限 前壁 前侧 壁 广泛 前壁 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 下壁 高侧 壁 正后 壁
急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
心肌缺血、 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程
急性
急性
近期
陈旧
心肌缺血 心肌损伤
心肌梗死
心肌梗死
心电图心肌梗死的定性
除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 (50%)，正常心电图(20%) 缺血、 (20%)、 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死； 样心电图亦不能排除心肌梗死； 诊断心肌梗死证据强度坏死、 诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减； 样依次递减；Fra Baidu bibliotek时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。 印证。
A 心肌梗死发生后1h 心肌梗死发生后1h
V6
ST段抬高非Q波型心肌梗死 ST段抬高非 段抬高非Q
V1 Ⅰ V2 Ⅱ
Ⅲ
V4
B/心肌梗死发生后3w B/心肌梗死发生后 心肌梗死发生后3w
V6
非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程 ST段抬高非 段抬高非Q 正常
V4
心肌梗死
心电图改变 ST段压低 ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负 向的T 向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒 波降低（ 置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )
心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction )
冠心病的发病现状
据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中 死亡的人数为1750万，预计到2020年， 这一数字将增加到2500万 我国每年有260万人死于心血管疾病，每 12秒就有1人因此失去生命
心肌损伤 myocardial injury ① ②
随着缺血时间进一步延长， 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤， 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。 改变。 心电图特征主要为ST段的偏移 段的偏移。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时， 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S 段平直压低① 心外膜面心肌损伤时， 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S 段抬高② 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
心肌缺血 myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时， 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的 除极主要依靠浓度梯度依赖的离 正常进行，从而产生ST- 心电向量的改变。 正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下， 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜 子通道， 子通道 ， 而复极更需要能量依赖的 开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时， 开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大 各型离子泵， 各型离子泵 ， 因此缺血后首先受影 致可出现两种类型的心电图改变。 致可出现两种类型的心电图改变。
累及心外膜的心肌缺血 transmural myocardial ischemia
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转， 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进， 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区 的导联出现与QRS 主波方向相反的 对称性的T 主波方向相反的， 的导联出现与 QRS主波方向相反的， 对称性的 T 波。
左室前支
冠状循环
（后面观） 后面观）
左旋支
冠状窦 房室结支 左室后支 室间隔支
右冠状动脉 后室间支 右室后支
（二）心肌梗死的病理基础
心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块 的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间 内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最 终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、 坏死等一系列病理改变。
V1 V4
V2
V6
V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和 均可见病理性Q 以及ST段和 T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。 波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。
急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction postⅠ V1
心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变 中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见， 缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见 改变少见， 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较 为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性， 为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性， 通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗 死的有效方法。 死的有效方法。
V4
V4
小 结
心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有 效辅助检查。 急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及 距离核心坏死部位的距离可表现为缺血 、损伤及坏死样改变。 心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联 定位后的动态观察，并注意导联间的映 像改变。
三、心肌梗死的定位诊断
胸导为水平定位，肢导为冠状定位
二、心肌梗死的心电图 定性诊断
冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同 可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。 可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。
心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction
早期 (数分至数小时) 数分至数小时) 急性期 (数分钟至数周) 数分钟至数周) S－T段 变化曲线 R波 T波 Q波 ECG波形 ECG波形 近期 (数月) 数月) 阵旧期 (数年) 数年)
ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程 ST段抬高 段抬高Q Qr型 Qr型
QS型 QS型
A. 梗死前 B. 梗死发生
（min-h） ）
C. 梗死发生 1day） （h-1day）
D. 梗死发生 1week） （1week）
ST段抬高非Q波型心肌梗 ST段抬高非 段抬高非Q 死
Ⅰ
V1
V2 Ⅱ
Ⅲ V4
响的系复极过程。 响的系复极过程。
心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在， 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 高耸的对称性T 的，高耸的对称性T波。
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 前间隔梗死： 出现坏死型Q 前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波
V1
V2
V3
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 广泛前壁梗死： aVL出现坏死型 出现坏死型Q 广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波
ACS with Persistent STsegment elevation
ACS without persistent STsegment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin