血气分析六部法

Case 4
• 一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕 吐和发热而入院。 • Na+=140 K+=2.9 • Cl-=96 HCO3-=18 • PCO2=49 PO2=45 • pH=7.15 BG=96 • 尿液分析：酮体4+ • X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改 变。
Case 4
• Step 1:数据是否相符合？ • Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症 • Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性 和呼吸性酸中毒。 • Step 4:在代偿范围内吗？ • In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease; Because the PaCO2 is increased, there is no compensation. • Step 5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高 AG性代谢性酸中毒。 • Step 6:ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16 • 预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=16+18=34 • If＞26, 代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒 • 结论：该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中 毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。 • 该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致 代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。
Case 3
• 一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难， CXR提示右下肺渗出. • Na+=140 K+=4.1 • Cl-=98 HCO3-=30 • PCO2=66 PO2=38 • pH=7.28
Case 3
• • • • Step 1:数据是否相符合？ Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症 Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的 Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 [ HCO3- ] 升高 =24 + [ PaCO2-40)/10]=24+（6640）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + [ PaCO2 40)/3]= 24+（66-40）/3=33。该病人， HCO3=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性 加重。 • 最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加 重。
Case 2
• • • • Step 1:数据是否相符合？ Step 2: 碱血症还是酸血症：酸血症 Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的 Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以， 测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。 • Step 5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高 AG性代谢性酸中毒。 • Step 6:ΔAG=46-10（12）=36 预计的[HCO3-]=36+4=40因此，该病 人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26, 代谢性碱中毒） • 结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性 碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。
Case 6
• • • • Step 1:数据是否相符合？ Step 2: 碱血症还是酸血症： 酸血症 Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性 Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×12＋ 8±2=26±2 • 所以，测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代 偿在正常范围内。 • Step 5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-11512=12因此，该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性 代谢性酸中毒，不须测ΔAG。
酸中毒 酸中毒 碱中毒 碱中毒 呼吸性 代谢性 呼吸性 代谢性 pH ↓ pH ↓ pH ↑ pH ↑ PaCO2 ↑ PaCO2 ↓ PaCO2 ↓ PaCO2 ↑
[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常 （7.35 - 7.45） 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符， 很可能存在一种以上的酸碱异常
[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血 症？
• pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血 症 通常就是原发异常 • 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－ 7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 • 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙
[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改 变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ • 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方 向相反；在原发代谢障碍时，pH值和 PaCO2改变方向相同
Case 5
• 一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU, 身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利， 氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿。 • Na=140 K=2.8 • Cl=108 HCO3=10 • PCO2=16 PO2=106 • pH=7.42
Case 5
• Step 1:数据是否相符合？ • Step 2: 碱血症还是酸血症：pH =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和 碱中毒同时存在。 • Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15, PaCO2=49代谢性 和呼吸性酸中毒。 • Step 4:在代偿范围内吗？ • Step 5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22 • 因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒 • Step 6:ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12 • 预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22 • 该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的 呼吸性碱中毒
• 原因： • 提示甲苯中毒的线索 • 1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代谢性酸中 毒;3.能引起Type 1 RTA • 结论: 甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒 • 常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹 泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒 • AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断 • 尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验 • 大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5 • • 正常肾功能 • 尿pH＜5.5 • 摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒 • • 不正常肾功能 • 尽管全身酸中毒，尿液无法酸化 • 尿pH＞5.5 • 一些类型肾小管酸中毒，如distal RTA (1 RTA)
Case 2
• 一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室 就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之 前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没 有异常发现。 • Na+=132 K+=3.9 • Cl-=82 HCO3-=4 • PCO2=10 PO2=110 • pH=7.25 BG=68 • BUN=14 blood alcohol=106 • 尿液分析:protein-,ketones-,有结晶
[ 第六步 ] ΔAG=测得的AG-正常的AG 预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-] • If＜22, 还有酸中毒 • If＞26, 代谢性碱中毒 • 22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。
Case 1
• 1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感 染，检验数值如下？ • Na+=128 K+=5.9 • Cl-=94 HCO3-=6 • PCO2=15 PO2=102 • pH=7.19 BG=324
异常 代谢性酸中毒 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 （3-5天） 代谢性碱中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 预期代偿反应 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8 [ HCO3- ] 升高 =24 + [ PaCO2 -40)/10] [ HCO3- ] 升高 =24 + [(PaCO2-40)/3] PaCO2 升高 =21 +0.7x ( ∆ HCO3- ) [ HCO3- ] 下降 = 24- ( ∆ PaCO2 / 5) [ HCO3- ] 下降 =24-( ∆ PaCO2 / 2) ± 1.5 校正因子 ±2
Case 6
• 谢谢
[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性 酸中毒）
• • • • AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正 常值”下降约 2.5 mEq/L • （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） • 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 • AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 应怀疑中毒
血气分析六步法
动脉血气分析六步法
[第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式 评估血气数值的内在一致性 [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误 的
pH 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 估测 [H+] (mmol/L) 100 89 79 71 63 pH 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 估测 [H+] (mmol/L) 56 50 45 40 35 pH 7.50 7.55 7.60 7.65 估测 [H+] (mmol/L) 32 28 25 22
Case 6Biblioteka Baidu
• 一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现 不能解释的谵妄和酸中毒入院。 • Na=139 K=1.7 • Cl=115 HCO3=12 • PCO2=28 PO2=92 • pH=7.24 BUN=7 • Cr=1.3 • 尿液分析： pH=6.5 • 尿比重1.020 没有细胞和结晶
Case 1
• • • • Step 1:数据是否相符合？ Step 2:碱血症还是酸血症 Step 3:原发是呼吸性的还是代谢性的？ Step 4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以， 测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内， 即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。 • Step 5:阴离子间隙 anion gap: AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-946=28>12。即高AG性代谢性酸中毒。 • Step 6:ΔAG=28-10=18 预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。因此，该病人是 单纯代偿性代谢性酸中毒。 • 结论：糖尿病酮症酸中毒。