动脉血气分析六步法-作者杜斌
血气分析六步法
血气分析六步法急诊手册急诊界血气分析六步法血气分析是临床医师的必备技能，急诊医师应迅速准确地解读血气结果。
但血气分析结果抽象，也是临床工作的难点。
本文由北京协和医院MICU杜斌教授的讲座视频及相关教材整理而成，以期能提高临床血气判读的精度和效率。
1Step 1：自洽性分析（pH、PaCO2、HCO3-）根据Henderson-Hasselbalch公式判断血气分析数据的自洽性，若不符合该公式则考虑数据可靠性不强，应考虑复查血气。
TIPs Henderson-Hasselbalch公式的推导体液中存在多种酸碱缓冲对，用以缓冲外界或自身生成的酸碱物质对体液pH的改变，维持体液酸碱平衡，其中最主要的是CO2/HCO3-。
在体液中存在如下反应该反应的平衡常数为Ka，则（1）血液为CO2的稀溶液，可适用Henry定律，CO2分压与溶质的量成正比，比例系数为k H CO2，于是式（1）可改写为（2）对式（2）两边取以10为底的负对数并移项由于Ka为H2CO3的一级解离常数，pKa≈6.1，CO2的Henry系数k H CO2约为0.03，带入即可得到Henderson-Hasselbalch公式。
2Step 2：酸碱失衡判定（pH）根据pH判断酸血症或碱血症，pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症，pH正常不能除外酸碱失衡，需要进一步核对PaCO2、HCO3-。
3Step 3：原发性酸碱失衡判定（pH、PaCO2）判断原则：原发变化决定pH方向，代偿变化不足以抵消原发变化。
4Step 4：代偿情况判定（PaCO2、HCO3-）根据代偿公式判定机体对原发性酸碱失衡的代偿情况，以判断是否合并二重酸碱失衡。
需要注意的是，这些代偿公式中的△PaCO2、△HCO3-均为变化量，计算时需要以正常PaCO2、HCO3-值为基准进行计算，PaCO2基准值为40mmHg，HCO3-基准值为24mmol/L。
代偿极限是机体代偿机制的最大能力，单纯酸碱失衡的代偿不会超过代偿极限，若实测值超过代偿极限则一定合并相应的酸碱失衡。
动脉血气分析六步法
采血管应选择适当的规格和材质，以确保密封性能良好。采血时应确保采血管紧 密封闭，避免空气进入。采血后应尽快将采血管放入温度适宜的环境中保存，避 免光照、温度波动等因素对样本造成影响。
及时送检
总结词
及时送检是保证血气分析结果准确性的重要因素，应尽快将采集的血液样本送至实验室进行检测。
详细描述
通过连续监测动脉血气分析， 可以评估治疗效果，为后续治 疗提供依据。
THANKS。
临床意义
动脉血气分析结果对于指导临床治疗具有重要意义。例如，对于呼吸衰 竭患者可能需要使用呼吸机辅助呼吸；对于代谢性酸中毒患者可能需要 使用碱性药物进行治疗。
04
酸碱平衡评估
酸碱平衡指标解读
pH值
表示血液酸碱度的指标，正常范 围为7.35-7.45。pH值低于7.35 表示酸中毒，高于7.45表示碱中
在综合分析时，应关注各检查结果之间的关联性，避免出现矛盾或误导性的结论。
为临床提供治疗建议
根据动脉血气分析的结果，医生可以 了解患者的呼吸功能和酸碱平衡状态 ，从而制定更为精准的治疗方案。
对于酸碱平衡紊乱的患者，医生可以 根据血气分析结果判断是代谢性还是 呼吸性酸碱平衡紊乱，从而采用相应 的治疗措施。
采血部位
采血部位一般为桡动脉、肱动脉或股动脉。采血时应选择管腔较大、 位置较浅的动脉，以便于采血和保证结果的使用注射器抽取适量动脉血液。采血 时应避免过深或过浅，以免影响结果的准确性。
样本处理
采得血液样本应立即进行检测，如不能立即检测，应妥善保存样本， 避免污染和蒸发。
SO2降低
保持呼吸道通畅，给予氧疗， 必要时机械通气。
pH失衡
根据酸碱平衡紊乱类型，给予 适当的酸碱平衡调节治疗。
酸碱平衡判断杜斌教授血气分析六步法ppt课件
H+ 10 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 0
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
Step 2 判断酸碱
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.19 15 102 6 128 5.9 94 324 ➢ 是酸中毒还是碱中毒？
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒
病例二
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入 院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某 种食物。
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.2B5un 1140mm1o10l/l 血4酒精浓13度2 1036.，9 尿常8规2 ： 68 蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
➢ 本公式解释氧解离曲线的由来SaO2主要由
PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红
SaO2和SpO2
➢SpO2 R =氧—含—量———94—0n=m—红—外光——Hb—O2—吸—收—多 —
氧容量 660nm红光 Hb吸收多
———— ➢ SpO2 和 R 呈负相关
➢脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和 HbO2 (均仅反射660nm光)
慢性呼碱
HCO3- =24 -△PaCO2/2
Step 4 是否代偿范围内
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
酸7碱.1失9衡类1型5 102 6 1预28计代偿5.公9 式 94 324
动脉血气分析六步法-杜斌
2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力。 意义：CO2在体内主要由肺代谢，它反映机体对酸碱调
节的呼吸因素，是反映肺通气功能的唯一实用指标。 正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面） 异常： PaCO2≥46mmHg为呼酸；PaCO2≤3４mmHg为呼
呼吸性碱中毒—— 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中 毒。
混合型酸碱平衡紊乱
混合型酸碱平衡紊乱
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。
酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代
pH∝HCO3-/PaCO2
HCO3-关系最
5.肺泡动脉氧压差
P(A-a)DO2=PAO2-PaO2 =PiO2-PaCO2*1.25-PaO2 =FiO2*(大气压760-水蒸气压47）-PaCO2*1.25-PaO2 = FiO2*713- PaCO2*1.25-PaO2
参考值：吸空气：15-20mmHg 吸纯氧： 25-75 儿童 ：5 正常青年人：8 60-80岁：24 ，一般不超过30
N：正常
升高：代碱 降低：代酸
BE↑：代碱 BE↓：代酸
AG↑:固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴 留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒
酸滴定BE 为正值
碱滴定BE 为负值
第二部分
血气、电介质与酸碱平衡三者的关系
（一）电中性原理
动脉血气分析六步法
的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。 在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体
内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之 内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。 如果pH异常，则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。
细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-，多位于红 细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，
常伴有低血钾。
动脉血气分析六步法
动脉血气分析六步法
动脉血气分析六步法
说明
血液缓冲迅速，但不持效；细胞内液缓冲强于细胞 外液，但可引起血钾浓度改 变；肾 调节较慢，在12－24小时才发挥作 用，但效率高，作用持久 。
动脉血气分析六步法
酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：
代谢性酸中毒——根据AG值又可分为 AG增高型 和AG正常型。
AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸 的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。特点：AG 增多，血氯正常。
AG正常型代酸：指HCO3- 浓度降低，而同时伴 有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯 性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。
AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-）
参考值：10～14mmol
意义：
1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、
丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。
2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多 本周氏蛋白。
3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。
动脉血气分析六步法-作者杜斌
动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）摘录翻译自：引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症o 通常这就是原发异常o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒 呼吸性 pH ↓ PaCO 2 ↑ 酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO 2 ↓ 碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO 2 ↓ 碱中毒代谢性pH ↑PaCO 2 ↑[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35 - 7.45）o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na +] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3-] ) = 12 ± 2o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lo 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL ，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG 约为 7 mEq/L ） o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•. AG 升高不能用明显的原因（DKA ，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •. 怀疑中毒o OSM 间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na +] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )•. OSM 间隙应当 < 10[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO 3- ] 降低的关系 o 计算阴离子间隙改变（∆ AG ）与 [ HCO 3- ] 改变（∆ [ HCO 3-] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO 3- ]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱•. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步） 表1：酸碱失衡的特征表2：呼吸性酸中毒部分病因表3：呼吸性碱中毒部分病因表4：代谢性碱中毒部分病因表5：代谢性酸中毒部分病因表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡[ 建议阅读文献 ]•Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.•Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要！病例2。
血气分析六步法
血气分析六步法：第一步:判断是否酸中毒或者碱中毒方法：看PHPH>7。
45初步判定为-失代偿性碱中毒PH《7.35初步判定为—失代偿性酸中毒PaCO2和HCO3明显异常同时伴有PH正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。
第二步：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性方法：看PH和PaCO2的改变方向。
二者同向升高或下降为代谢性,而异向升高或下降为呼吸性。
第三步:判断代偿情况1。
方法一：公式计算：酸碱失衡预计代偿公式代酸公式:PaCO2（mmHg)=1。
5×HCO3-+8±2代碱公式：△PaCO2=0.9×△HCO3—±0。
5呼酸公式：△HCO3—=0。
35×△PaCO2±5.58公式很重要，必须记住！将公式计算所得结果与实测HCO3—或PCO2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡.2。
方法二：看BE如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法：看剩余碱BE,BE>3表示存在代谢性碱中毒,BE《—3表示存在代酸。
第四步：看阴离子间隙AG有些血气报告单，直接显示AG值.如果没有AG值的，可以计算。
AG=Na+—（CL-+HCO3-）AG正常值：10—14mmol/l（大约12mmol/l）AG低于12mmol/l,一般为低蛋白血症患者.如果,AG高于12mmol/l，则计算△AG/预计HCO3—第五步:方法一：计算△AG /预计HCO3-,正常比值为1——2 1。
先计算△AG△AG=AG—122。
预计HCO3—=△AG+实测HCO3—3. 计算△AG /预计HCO3-《1.0，可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2。
0，可能并存代谢性碱中毒方法二：根据AB和SB的关系，得到结论。
AB=SB=正常，提示正常AB=SB〈正常，提示代酸AB=SB〉正常,提示代碱AB〉SB,提示呼酸AB<SB，提示呼碱第六步：根据临床情况判断例如：血气分析正常值：1. PaO2 80—100mmHg,〈60mmHg，呼衰2. PaCO2 35-45mmHg（呼吸性的核心指标,酸派为主）高了呼酸，低了呼碱。
动脉血气分析及高乳酸血症
B3 (other conditions) Strenuous muscle exercise Grand mal seizures D-lactic acidosis
Type B Not due to tissue hypoxia
7
Osmolarity gap = 9.3
8
病例摘要
传统观点认为…
缺氧可以导致无氧代谢 无氧代谢产生乳酸 无氧代谢是有害的 缺氧是有害的
现阶段临床思维认为，高乳酸血症是缺氧的后果 治疗上采取提高心输出量和氧输送的方法
A
D
B
C
高乳酸提示存在缺氧?
高乳酸提示存在无氧代谢
高乳酸 = 预后不佳
高乳酸是有害的?
05
胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱
06
无创通气
病例摘要
病例摘要
WCC 2.46 – 6.26 x 109/L Plt 30 – 115 x109/L ALT 137 U/L AST 97 U/L UA 680 mol/L
aPTT/PT明显延长 纠正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/L 血淀粉酶237 – 588 U/L 尿淀粉酶839 – 3330 U/L 肿瘤指标未见异常 CA199, CEA, NSE, CA242, AFP, PSA, CA125
Classification of Lactic Acidosis
B1 (common disorders) Sepsis Hepatic failure Renal failure Diabetes mellitus Cancer Malaria Cholera
ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L
协和医院杜斌血气分析
动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3-] 升高=24 + [ PaCO2 -40)/10]慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3]代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆ HCO 3- )± 1.5 急性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 =24-( ∆ PaCO 2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步 ]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na + ] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 。
血气分析六步法
• 第二步:是否存在碱血症或酸血症？
pH < 7.35， 酸血症
• 第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？
pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓， 所以该病人为代谢性酸中毒。
• 第四步: 针对原发异常是否产生适当的代偿？
PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，与PaCO2相符，说明该患 者是原发性代谢性酸中毒。
• 第六步 如果阴离子间隙升高，评价 阴离子间隙升高与 [HCO3-] 降低的 关系。
计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [ HCO3-] 改变（∆ [HCO3-] ）的比值： • ∆ AG =16， ∆ [HCO3-]=18 • ∆ AG / ∆ [HCO3-]=16/18<1 • 如果 ∆ AG / ∆ [HCO3-] < 1.0，则可能并 存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 • 如果 ∆ AG / ∆ [HCO3-] > 2.0，则可能并 存代谢性碱中毒
第四步：原发异常是否产生适当的代偿
• 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正 常（7.35 - 7.45）
举例：
• pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L • 判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑 为代酸， • 应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2 • PaCO2代偿范围为27～31mmHg • 而实际PaCO2 30mmHg • ∴得出结论：单纯代酸 • 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符， 很可能存在一种以上的酸碱异常
第五步：计算阴离子间隙（如果 存在代谢性酸中毒）
血气分析六步法
血气分析六步法：第一步：判断是否酸中毒或者碱中毒方法：看PHPH>7.45初步判定为—失代偿性碱中毒PH《7.35初步判定为—失代偿性酸中毒PaCO2和HCO3明显异常同时伴有PH正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。
第二步：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性方法：看PH和PaCO2的改变方向。
二者同向升高或下降为代谢性，而异向升高或下降为呼吸性。
第三步：判断代偿情况1. 方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式代酸公式：PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代碱公式：△PaCO2=0.9×△HCO3-±0.5呼酸公式：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58公式很重要，必须记住！将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。
2. 方法二：看BE如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法：看剩余碱BE,BE>3表示存在代谢性碱中毒，BE《-3表示存在代酸。
第四步：看阴离子间隙AG有些血气报告单，直接显示AG值。
如果没有AG值的，可以计算。
AG=Na+-（CL-+HCO3-）AG正常值：10—14mmol/l（大约12mmol/l）AG低于12mmol/l,一般为低蛋白血症患者。
如果，AG高于12mmol/l，则计算△AG/预计HCO3-第五步：方法一：计算△AG /预计HCO3-,正常比值为1--2 1.先计算△AG△AG=AG-122.预计HCO3-=△AG+实测HCO3-3. 计算△AG /预计HCO3-《1.0，可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2.0，可能并存代谢性碱中毒方法二：根据AB和SB的关系，得到结论。
AB=SB=正常，提示正常AB=SB<正常，提示代酸AB=SB>正常，提示代碱AB>SB,提示呼酸AB<SB,提示呼碱第六步：根据临床情况判断例如：血气分析正常值：1. PaO2 80—100mmHg,<60mmHg,呼衰2. PaCO2 35—45mmHg（呼吸性的核心指标，酸派为主）高了呼酸，低了呼碱。
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动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）摘录翻译自：/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html
引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性
[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]
o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的
[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？
pH < 7.35 酸血症
pH > 7.45 碱血症
o 通常这就是原发异常
o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒
o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙
[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO
2
改变方向相同
PaCO
2
[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35 - 7.45）
o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常
[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = [ Na + ] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3- ] ) = 12 ± 2
o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L
o 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL ，阴离子间隙“正常值”下降约
2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG 约为 7 mEq/L ） o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙
•. AG 升高不能用明显的原因（DKA ，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •. 怀疑中毒
o OSM 间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na + ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )
•. OSM 间隙应当 < 10
[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO 3-
] 降低的关系 o
计算阴离子间隙改变（∆ AG ）与 [ HCO 3- ] 改变（∆ [ HCO 3-
] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO 3- ]
如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间
如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱
•. 如果∆ AG / ∆ [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒•. 如果∆ AG / ∆ [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒
记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
o
表1：酸碱失衡的特征
表2：呼吸性酸中毒部分病因
表3：呼吸性碱中毒部分病因
表4：代谢性碱中毒部分病因
表5：代谢性酸中毒部分病因
表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡
[ 建议阅读文献 ]
•Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.
•Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256.
•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.
•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.
病例1
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病例2。