病情观察及危重病人的支持性护理
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病情观察及危重病人的支持性护理
学习目标:
1、掌握危重病人的病情评估及支持 性护理。
2、熟悉抢救室的设备。 3、了解抢救工作的组织管理要求。
危重病人
病情严重，随时可能发 生生命危险的病人均称为危 重病人。
危重病人的护理及抢救技术
第一节
危重病人的 支持性护理
第二节
危重病人的 抢救技术
第一节 危重病人的支持性护理
★ T＞ 41℃ 或 ＜35℃ ——提示病情严重
P——反映病人的心血管功能和循环血量
观察:脉率、节律(快慢)、强弱，并分析 相应的原因。
如： ★心率＞140次/分或 ＜60次/分、间歇脉、
脉搏短绌 ——提示病情有变化
R——观察：频率、节律、深浅度、呼
吸音、呼吸困难、伴随气味。
★R＞40次/分 或＜8次/分、点头样或潮式 样呼吸——提示病情危重
破伤风——角弓反张 急性腹痛——强迫体位 昏迷或极度衰竭——被动卧位
4、饮食与营养
观察内容：病人进食、饮水情况，准 确记录出入量，评估营养、水分是否 满足机体的基本需要
5、排泄物、呕吐物及引流液
1、排泄物——尿、粪、汗、痰液等。 2、呕吐物——胃肠道内容物。 观察内容：次数、量、颜色、气味及伴随症
（4）、二 尖 瓣 面 容
表现： 双颊紫红 口唇发绀
常见于： 风湿性心脏病人
2、皮肤与粘膜
观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、
水肿、皮疹和发绀。
瘀斑、出血点——提示凝血功能障碍 黄疸——提示肝胆疾病 皮疹——皮肤疾病、过敏等 发绀——提示缺氧 水肿——提示心、肾功能衰竭或低蛋白血
症等
3、姿势与体位
意识障碍：
a、兴奋状态； b、抑制状态
◆兴奋状态 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神
经中枢急性失调状态。 ◆抑制状态
嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷
嗜睡：是一种病理性的倦睡； 病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒， 并能正确回答问题和作出各种反应， 一旦刺激去除则又迅速再入睡。
意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持 基本的反应和简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向力发生障碍。
状，必要时送检。
如：喷射状呕吐—常见于颅内高压。
柏油样便—常见于上消化道出血。 3、引流液——胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃
肠减压吸出液 观察内容：量、颜色、性质及引流管是否
通畅。
（二）、生命体征
生命体征:包括T、P、R、Bp
➢ T—— 观察：T升降方式、发热程度、
发热类型、发热伴随症状。 升高：感染、创伤或手术后的病人； 下降：休克或极度衰竭的病人；
昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病 人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈 刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或 压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表 情，答话答非所问，很快又再入睡。
•昏迷（浅昏迷和深昏迷）
◆ 强刺激： 如压迫眶上神经等。 ◆各种反射： 瞳孔对光反射，角膜反射，
吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等
[护理措施]
1、密切观察病情变化及记录，发现异常及
时报告医生，积极配合急救处理。
入院后测：T37.5℃，P102次/分，R22次/ 分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清 ，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔 等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝， 左侧肢体肌力减退，小便失禁。
辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。 过去史：有高血压史12年。
请列出病情观察的内容和对异常作出判断 。
1、表情与面容
▲健康人表情自然、神态安怡。 ▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、
疲惫或烦躁 等。 ▲某些疾病可出现特征性面容与表情
面容：
（1）急性面容 （2）慢性面容 （3）病危面容 （4）二尖瓣面容
（1）、急性病容
表现：面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、
痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂 。
常见于：
急性感染性疾病 和急腹症、 急性热病、 大叶性肺炎、 疟疾等
（2）、慢性面容
慢性面容：面容憔悴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肤色苍白或灰
暗、精神萎靡、 消瘦无力
常见于：
慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、 晚期肿瘤
（3） 病 危 面 容
病危面容：面容枯槁、肤色苍白或铅灰，
表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、 唇干舌燥、出冷汗
常见：
严重休克、 大出血、 严重脱水、 急性腹膜炎 等危重病人。
(3)对光反射消失：常见于深度昏迷或濒死 期的病人。
（六）、特殊药物治疗病人的观察
1. 用利尿剂
• 用退热药
• 用胰岛素
• 用易过敏 药物
• 用毒副作 用强药物
观察尿量，有无电解质失调 观察P、BP、面色、虚脱等 心慌等低血糖症状 有无过敏反应发生
严格观察毒副作用
二、危重病人支持性护理
案例分析:
Bp——是危重病人重要的病情参数
观察:Bp高、低、脉压差，并分析相应的原
因 如： ★血压过高、过低或不稳定
——病情危重 ★收缩压、舒张压持续增高
——高血压危象
（三）、意识状态
意识——大脑功能活动的综合表现
◆正常意识——意识清晰，反应敏锐、精 确，思维合理， 语言清晰、表达能力正 常。
◆异常——意识障碍：个体对内外环境刺 激缺乏正常反应的一种精神状态
（四）、瞳孔
瞳孔——颅内疾病、药物中毒等病情
变化的一个重要指征.
●观察内容：大小、形状、对光反射
异常瞳孔
（1） 瞳孔缩小：直径＜2mm;常见于有机 磷农药、巴比妥类、 吗啡等药物中毒
（2）瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm
a、双侧瞳孔扩大： 见于颠茄类药物中 毒、颅内压增高及濒死状态。
b、单侧瞳孔扩大： 提示脑疝、脑肿瘤、 脑出血压迫一侧动眼神经
一、危重病人的病情评估
二、危重病人的支持性护理
一、危重病人的病情评估
（一）一般情况的观察 （二）生命体征的观察 （三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察
(一）一般情况的观察
1、表情与面容 2、皮肤与粘膜 3、姿势与体位 4、饮食与营养 5、排泄物、呕吐物及引流液
资料来源：患者的太太 患者男性，62岁，上午11时与邻居打麻将时主
诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家 时约11时20分，病人出现恶心、呕吐胃内容物， 家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人 较为安静。约12时20分，家属欲叫其起床吃饭， 见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120送 入医院。
学习目标:
1、掌握危重病人的病情评估及支持 性护理。
2、熟悉抢救室的设备。 3、了解抢救工作的组织管理要求。
危重病人
病情严重，随时可能发 生生命危险的病人均称为危 重病人。
危重病人的护理及抢救技术
第一节
危重病人的 支持性护理
第二节
危重病人的 抢救技术
第一节 危重病人的支持性护理
★ T＞ 41℃ 或 ＜35℃ ——提示病情严重
P——反映病人的心血管功能和循环血量
观察:脉率、节律(快慢)、强弱，并分析 相应的原因。
如： ★心率＞140次/分或 ＜60次/分、间歇脉、
脉搏短绌 ——提示病情有变化
R——观察：频率、节律、深浅度、呼
吸音、呼吸困难、伴随气味。
★R＞40次/分 或＜8次/分、点头样或潮式 样呼吸——提示病情危重
破伤风——角弓反张 急性腹痛——强迫体位 昏迷或极度衰竭——被动卧位
4、饮食与营养
观察内容：病人进食、饮水情况，准 确记录出入量，评估营养、水分是否 满足机体的基本需要
5、排泄物、呕吐物及引流液
1、排泄物——尿、粪、汗、痰液等。 2、呕吐物——胃肠道内容物。 观察内容：次数、量、颜色、气味及伴随症
（4）、二 尖 瓣 面 容
表现： 双颊紫红 口唇发绀
常见于： 风湿性心脏病人
2、皮肤与粘膜
观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、
水肿、皮疹和发绀。
瘀斑、出血点——提示凝血功能障碍 黄疸——提示肝胆疾病 皮疹——皮肤疾病、过敏等 发绀——提示缺氧 水肿——提示心、肾功能衰竭或低蛋白血
症等
3、姿势与体位
意识障碍：
a、兴奋状态； b、抑制状态
◆兴奋状态 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神
经中枢急性失调状态。 ◆抑制状态
嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷
嗜睡：是一种病理性的倦睡； 病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒， 并能正确回答问题和作出各种反应， 一旦刺激去除则又迅速再入睡。
意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持 基本的反应和简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向力发生障碍。
状，必要时送检。
如：喷射状呕吐—常见于颅内高压。
柏油样便—常见于上消化道出血。 3、引流液——胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃
肠减压吸出液 观察内容：量、颜色、性质及引流管是否
通畅。
（二）、生命体征
生命体征:包括T、P、R、Bp
➢ T—— 观察：T升降方式、发热程度、
发热类型、发热伴随症状。 升高：感染、创伤或手术后的病人； 下降：休克或极度衰竭的病人；
昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病 人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈 刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或 压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表 情，答话答非所问，很快又再入睡。
•昏迷（浅昏迷和深昏迷）
◆ 强刺激： 如压迫眶上神经等。 ◆各种反射： 瞳孔对光反射，角膜反射，
吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等
[护理措施]
1、密切观察病情变化及记录，发现异常及
时报告医生，积极配合急救处理。
入院后测：T37.5℃，P102次/分，R22次/ 分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清 ，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔 等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝， 左侧肢体肌力减退，小便失禁。
辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。 过去史：有高血压史12年。
请列出病情观察的内容和对异常作出判断 。
1、表情与面容
▲健康人表情自然、神态安怡。 ▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、
疲惫或烦躁 等。 ▲某些疾病可出现特征性面容与表情
面容：
（1）急性面容 （2）慢性面容 （3）病危面容 （4）二尖瓣面容
（1）、急性病容
表现：面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、
痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂 。
常见于：
急性感染性疾病 和急腹症、 急性热病、 大叶性肺炎、 疟疾等
（2）、慢性面容
慢性面容：面容憔悴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肤色苍白或灰
暗、精神萎靡、 消瘦无力
常见于：
慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、 晚期肿瘤
（3） 病 危 面 容
病危面容：面容枯槁、肤色苍白或铅灰，
表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、 唇干舌燥、出冷汗
常见：
严重休克、 大出血、 严重脱水、 急性腹膜炎 等危重病人。
(3)对光反射消失：常见于深度昏迷或濒死 期的病人。
（六）、特殊药物治疗病人的观察
1. 用利尿剂
• 用退热药
• 用胰岛素
• 用易过敏 药物
• 用毒副作 用强药物
观察尿量，有无电解质失调 观察P、BP、面色、虚脱等 心慌等低血糖症状 有无过敏反应发生
严格观察毒副作用
二、危重病人支持性护理
案例分析:
Bp——是危重病人重要的病情参数
观察:Bp高、低、脉压差，并分析相应的原
因 如： ★血压过高、过低或不稳定
——病情危重 ★收缩压、舒张压持续增高
——高血压危象
（三）、意识状态
意识——大脑功能活动的综合表现
◆正常意识——意识清晰，反应敏锐、精 确，思维合理， 语言清晰、表达能力正 常。
◆异常——意识障碍：个体对内外环境刺 激缺乏正常反应的一种精神状态
（四）、瞳孔
瞳孔——颅内疾病、药物中毒等病情
变化的一个重要指征.
●观察内容：大小、形状、对光反射
异常瞳孔
（1） 瞳孔缩小：直径＜2mm;常见于有机 磷农药、巴比妥类、 吗啡等药物中毒
（2）瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm
a、双侧瞳孔扩大： 见于颠茄类药物中 毒、颅内压增高及濒死状态。
b、单侧瞳孔扩大： 提示脑疝、脑肿瘤、 脑出血压迫一侧动眼神经
一、危重病人的病情评估
二、危重病人的支持性护理
一、危重病人的病情评估
（一）一般情况的观察 （二）生命体征的观察 （三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察
(一）一般情况的观察
1、表情与面容 2、皮肤与粘膜 3、姿势与体位 4、饮食与营养 5、排泄物、呕吐物及引流液
资料来源：患者的太太 患者男性，62岁，上午11时与邻居打麻将时主
诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家 时约11时20分，病人出现恶心、呕吐胃内容物， 家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人 较为安静。约12时20分，家属欲叫其起床吃饭， 见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120送 入医院。