PLIF治疗中重度腰椎滑脱

界面融合器治疗腰椎滑脱症的特殊作用

腰椎滑脱症主要包括发育性、峡部性及退行性等。腰椎滑脱症90%为先天性因素造成的，在人群的发病率达6%[1] 。手术治疗椎体滑脱症的原则可包括直接修复峡部异常，原位融合，减压、复位融合和椎体切除术。随着脊柱器械的不断发展，椎间融合器和椎弓根螺钉系统在治疗腰椎滑脱日益显示出其独特的价值。我院自1999年3月~2001年10月采用全椎板减压， CC-cage（界面融合器）进行椎体间融合，辅助椎弓根钉系统固定治疗腰椎滑脱症22例，早期临床效果满意。

1．临床资料

本院骨科自1998年6月~2001年3月共收治峡部性腰椎滑脱症患者22例患者，经严格保守治疗（5~8个月）无效而行后路减压，TFC进行椎体间融合，辅助后路椎弓根钉系统固定。其中男性7例，女性15例；年龄35~49岁，平均43.2岁。临床表现：下腰痛15例，合并下肢痛7例，单纯下肢痛3例。其中有17例有间歇性跛行，步行能力15~500m，平均100m。术前检查，有7例出现足外侧皮肤感觉减退，合并跟腱反射减弱；另有8例伴有腘绳肌紧张和Phalen Dickson征阳性。根据Meyerding分级[2]，术前Ⅱ度滑脱15例，Ⅲ度滑脱7例，Ⅳ度滑脱0例。L4滑脱6例，L5滑脱16例。滑脱角大于45°者有10例。腰椎X 线片提示22例均有不同程度椎间隙狭窄，较上下位椎间隙高度平均降低50%；左右斜位X 摄片提示14例病人一侧或双侧Scotty dog征阳性，腰椎动力位摄片显示相关节段明显不稳；所有病例均行CT和MRI检查，发现有不同程度神经压迫，椎管狭窄。

2. 治疗方法

本组22例均行后路减压，CC-cage进行椎体间融合，辅助后路椎弓根钉系统固定。手术要点：1）全身麻醉，俯卧位，腰骶部后以滑脱节段为中心行正中切口约8~12cm，以L5滑脱为例，显露L4~S1椎板及小关节。利用定位仪提拉L5、S1棘突辨认L5、S1小关节和横突，认清相邻部位上下关节界面。2）探察第5腰椎峡部裂，根据情况行L5部分或全椎板切除术，并扩大狭窄的侧隐窝和神经根管，予彻底减压。3）推开马尾和相应神经根显露前方变性椎间盘组织，分别于后纵韧带和椎间盘的纤维环上左右对称各开一矩形切口，彻底清除变性椎间盘组织，并且处理上下椎体的软骨板和部分终板。4）利用特定撑开器从后路直接撑开狭窄的椎间隙，分别于双侧各插入一枚界面融合器，并在融合器前方及双侧植骨。５）分别于L5和S1的双侧椎弓根各植入两枚椎弓根螺钉，并用“C”形臂影像增强器证实位置准确，方向满意。随后固定相应椎弓根系统。

术后24~36h内拔引流管，术后第2d行腰椎X线检查，以确认复位及固定情况。术后１周鼓励患者坐起及早期下地走路。术后2周拆线出院。定期随访。

3. 结果

随访8~20个月，其中20例随访≥10个月。术后立即复查腰椎X平片见椎间隙高度基本恢复，腰椎滑脱复位，滑脱角明显减少。术前滑脱椎间隙前部高度平均为，术后症状均消失或基本消失，无复发病例。术后发现1例患者出现会阴部感觉减退，但无大小便失禁，予保守治疗，营养神经处理，在随访中上述症状渐恢复正常。本组18例在随访中影像学证实椎间融合良好，有3例在术后随访中出现相邻椎间盘变性，22例无断钉、断棒和松动现象发生。

4. 讨论

4.1 对于腰椎滑脱症的手术治疗，以往采用经典后路原位融合（椎板间或横突间融合）。然而，这些经保守治疗无效的腰椎滑脱病例，滑脱的腰椎周围有纤维软骨组织增生，常合并有马尾或神经机械压迫和化学炎性刺激，需手术减压；另一方面，减压有利于减少滑脱复位时造成的神经牵拉伤，更有利于椎体的理想复位。当然，彻底后路减压则会增加脊柱术后早期不稳定。Fischgrund 等[3]对合并有椎管狭窄的腰椎滑脱病例进行手术减压，关节间融合，

随机对比使用或不使用椎弓根钉系统内固定的融合率，两者分别为82%和45%；另外有基础研究表明[4]，使用椎体间融合器辅助后路椎弓根钉系统固定在腰椎运动的各个方向上都是最稳定的；另外，在彻底减压的情况下辅助后路椎弓根钉系统固定在腰椎有利于病人早期锻炼。故本组利用经后路界面融合器行椎体间融合辅助椎弓根钉系统固定治疗腰椎滑脱症，但该术式由于有较多器械操作，增加了手术时间和神经血管损失的危险性，所以外科医生熟练的操作技术和严格掌握手术适应症是影响预后的关键。我们进行该类手术的适应症包括：1）严重椎体滑脱，≥Ⅲ度滑脱。2）保守治疗无效的严重下腰痛，合并有神经压迫症状（多有马尾压迫综合症），需要充分减压而影响脊柱稳定的病例。3）滑脱角明显增大，≥40°的病例。4）椎间孔高度低于15 mm或椎间盘后方高度小于4 mm的病例，对于该指征有学者认为[5]这些病例易于发生神经卡压，需手术处理恢复椎间盘的高度。

4.2 CC-cage是由高分子材料制成的一种“肾形”界面融合器。目前，各种椎体间融合器迅速推广当然有它诸多优点。首先，椎体间融合器直接融合脊柱的前中柱，这能提供其他融合方式（如横突间融合）无法比拟的生物强度和融合率[6]；其次，椎体间融合器能迅速恢复椎间孔的高度和脊柱生理曲度，且需要的植骨量较少[7]；第三，椎体间融合器能为椎体间融合提供良好环境，减少移植物塌陷，防止病椎术后活动[8]。而对于CC-cage，其弹性模量接近人类的皮质骨，植入时不破坏椎体的终板，将更有利于椎体间的融合和防止塌陷。当然，使用椎间融合器增加手术时间和神经血管损伤的危险性，所以熟练的手术技巧和严格掌握手术适应症是进行该类手术的必要条件。

4.3 本组病例采取螺旋式融合器先撑开椎间隙，然后进行后路椎弓根钉系统固定，利用椎间融合器进行椎间撑开而不是椎弓根螺钉系统。根据术后随访，影像学资料显示在未进行复位情况下手术前后滑脱位移和角度明显减少，故说明融合器本身即存在撑开复位的复合作用。我们采用的手术方法不同于一些学者提出的先固定撑开复位后椎体间融合的理论[9]。我们认为先进行椎体间撑开更符合脊柱的生理需求：利用椎弓根钉系统对滑脱进行撑开、复位，其作用力是通过螺钉传导到椎体，使椎体撑开；而我们使用的利用融合器直接作用于脊柱主要承重区前、中柱，使其恢复椎间隙高度，符合力学原理，可减少剪切力对脊柱的损伤。另一方面，使用椎弓根钉令腰椎滑脱复位还需要提吊力，使前滑的椎体复位恢复生理弧度，但是国外有学者认为提吊力（distraction）会造成腰椎生理前突减小，故在治疗腰椎滑脱症时要尽量减少使用提吊力；融合器使滑脱复位的原理是通过恢复椎间隙，紧张椎体周围的韧带组织，而这些韧带组织紧张时可产生撑开-加压的张力带作用（distraction-compression）[10]，故在椎体被撑开的同时滑脱的椎体为紧张的韧带复位，可产生所谓“折叠椅”效应。正是这种“折叠椅”效应使滑脱的椎体在被撑开时为本身固有的组织复位，从而避免过度提拉造成腰椎生理前突减小。当然，目前对于腰椎滑脱症是否需要复位仍是争论热点，我们认为中重度腰椎滑脱者其腰骶部剪切应力明显增加，手术治疗必须恢复腰椎剪切应力至生理水平，而原位融合并非治疗这种滑脱的好方法；另外，我们对本组病例进行彻底减压，利用TFC的“折叠椅”效应间接复位，减少手术神经损伤，是一种较为优良的复位方法。

4.4 腰椎滑脱症常合并有椎间隙狭窄，椎间盘高度的丢失势必会导致椎间孔高度和面积的减小，尤其是椎间盘的后高[11]，椎间盘的后高与椎间孔高度之间的正相关关系已经得到了较为一致的认同[5,12]，Chen等报告二者的相关系数r=0.70。Hasegawa等[5]在尸体标本上的研究表明：显著的神经根压迫通常在椎间孔高度低于15mm或椎间盘后方高度小于4mm时易于发生。他们认为这些关键性的尺度可能是腰椎间孔狭窄，神经根卡压的重要指标。另外，长期椎体滑脱致使构成椎间孔矢状面边界黄韧带和关节囊增生，进一步加重椎间孔狭窄，加重临床神经症状。因此，对于本组病例我们利用TFC恢复椎间隙高度，并彻底减压增生组织，以椎间隙高度为指标。发现术后椎间隙高度恢复明显，同时这些患者在随访中神经症状恢复良好。