问题2腰椎滑脱的Wiltse分型及治疗原则
骨科规培考试内容及题目
中医规培考试骨科内容最全总结后附有题目【颈椎病】常见于40岁以上中老年，多因慢性劳损或急性外伤引起。
分为4类：1、神经根型：发病率高，临床最多见。
主要表现为与脊神经根分布有关的电击样或麻木感。
臂丛神经牵拉实验阳性，颈椎间孔挤压实验阳性。
应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等鉴别。
2、脊髓型：临床较多见，且严重，以慢性进行性四肢瘫痪为特征。
临床表现为损害平面以下麻木、肌力下降、肌张力增加等，腱反射亢进，锥体束征阳性。
应与脊髓肿瘤、脊髓空洞征鉴别。
禁用旋扳法。
3、椎动脉型：主要表现为单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛，眩晕，听力下降等。
头颈旋转时引起眩晕发作或加重是本病最大特点。
应与眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等鉴别。
4、交感神经型：主要症见头疼或偏头痛，有时伴恶心、呕吐，颈肩部酸困疼痛，心前区持续性压迫痛或钻痛，心率过速。
头颈部转动时症状可明显加重，压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。
单纯交感神经型诊断较困难，应与冠心病、神经官能症鉴别。
治疗：1、理筋手法是主要治疗手段（脊髓型不建议推拿治疗）2、药物3、牵引治疗4、练功活动【急性腰扭伤】指腰部筋膜、肌肉、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多因突遭间接暴力所致。
检查要点：有明显外伤史。
伤后腰部即出现剧烈疼痛，其疼痛为持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力时加重。
腰部扭伤多无下肢痛，但有时可出现下肢反射痛，故直腿抬高试验阳性，但加强实验阴性，局部封闭后，疼痛减轻或消失，可与腰椎间盘突出鉴别。
治疗：以手法治疗为主，配合药物治疗、物理疗法、局部制动、练功活动等。
【腰椎间盘突出症】因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的疾病。
好发于20-40岁青壮年，多因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
以腰4、5椎间盘发病率最高、腰5骶1次之。
症状表现:腰痛和下肢坐骨神经放射痛。
腰椎滑脱的发病机理、类型、临床表现、手术原则
腰椎滑脱的发病机理、类型、临床表现、手术原则摘要】腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生在上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。
双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移，则称为真性滑脱。
若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。
【关键词】腰椎滑脱临床表现手术原则腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生在上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。
双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移，则称为真性滑脱。
若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。
一、腰椎滑脱的致病因素1、解剖因素：（1）双足行走；（2）脊柱过度后伸；（3）腰椎过度前凸；（4）隐性脊柱裂；（5）L5横突过短；（6）腰骶小关节发育不良；（7）L5椎体不稳。
2、发病机制：（1）先天性学说：腰椎峡部裂在发病率上是具有种族与性别的差异。
（2）创伤学说：目前多数学者认为此病系后天性，与外伤及劳损关系明确，许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。
（3）峡部发育障碍及外伤混合学说：峡部局部结构薄弱外伤易致峡部断裂。
终上所述，椎弓根崩裂由多种因素引起，一般认为是在遗传性发育不良的基础上，关节突部遭受到反复的应力所造成，椎间盘的退变导致椎间隙狭窄，进一步发展，小关节也发生退行性改变，软组织支持结构作用减弱，由此产生退行性滑脱。
二、分类Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型。
Ⅰ型：发育不良型。
Ⅱ型：峡性，腰椎峡部缺损。
Ⅱ型A：腰椎峡部应力骨折。
Ⅱ型B：腰椎峡部延长，但仍完整无骨折。
Ⅱ型C：腰椎峡部急性骨折。
Ⅲ型：退行性滑脱—由于长时间站立，持续下腰不稳。
Ⅳ型：创伤性滑脱—腰椎峡部附近后部结构的急性骨折。
Ⅴ型：病理性滑脱—由于全身或局部骨质病变导致脊柱后部结构破坏。
三、临床表现腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼痛，轻度滑脱腰椎活动稍有限制，步态基本正常。
腰椎滑脱
峡部裂型 好发部位 L5（90%）
退行性 多见于L4，其次L5
年龄 性别比例
椎弓峡部是否断裂 滑脱程度 椎管狭窄程度
青少年 男>女
是 较大 减轻
>50岁 女>=男3倍
否 一般30%以内 较重
• • • • •
诊 断 临床表现+影像 鉴别诊断 儿 童：嗜酸性肉芽肿 青壮年：腰椎间盘突出症、腰椎结核 中 年：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合 征、小关节炎 • 老 年：腰椎管狭窄症、转移性肿瘤
• • • •
Ullmann征 侧位片， 上一椎体对下一椎体向前移位， 上椎体下缘4等分， 滑移1等分依次Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°。
• MRI：了解硬膜囊及马尾受压情况。
• 病因分析 • 力学结构：腰骶部呈倾斜状，剪切力明显。
• 稳定性：关节突关节、椎间盘纤维环、周 围韧带、腰背肌收缩力量和正常的脊柱力 线。 • 破坏稳定：任何一种或多种抗剪切力机制 的减弱或伤失均可导致腰骶部不稳。
• 发生在上下关节突峡部，峡部崩裂不一定 滑脱。
滑脱
局部瘢痕、骨痂、 纤维增生
压迫神经根、椎 管狭窄、台阶
出现症状、体征
• PE：
体征
两侧 腰椎 两侧 棘突 腰背 神经 腰加 前凸 臀部 台阶 肌痉 受压 深 增加 较 腰椎不稳、过度活动、保护性过度肌痉挛、 关节突负荷增加、骨质增生、关节松弛等 等均可导致滑脱，进而出现椎管狭窄、压 迫相关症状、体征。
• 治疗 • 先天性滑脱Ⅰ°以内无明显症状，无需特 殊治疗，避免从事重体力劳动及剧烈运动， 轻微腰腿痛，对症治疗。 • 先天性滑脱Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，有腰腿 痛神经症状，应行椎管减压，滑脱复位、 内固定和植骨融合。 • 退行性滑脱 腰腿痛症状明显者，应手术治 疗。
腰椎滑脱分度标准
腰椎滑脱分度标准
腰椎滑脱根据腰椎的椎体相对于下位椎体发生的位移情况，一般分为三度：一度的腰椎滑脱表示滑脱程度不超过椎体1/3；二度腰椎滑脱一般不超过2/3，但超过1/3；三度腰椎滑脱一般指滑脱程度超过2/3。
一度腰椎滑脱不会有明显的椎管内脊髓、神经根的受压，患者不会有明显的腰部疼痛和间歇性跛行。
所以对一度椎体滑脱治疗主要以腰部牵引、腰围带固定、限制腰部活动为主。
二度或三度腰椎滑脱，会导致明显的椎管内脊髓受压，常表现为明显的腰部疼痛，以及臀部、腿部酸麻胀痛，会出现间歇性跛行，严重影响生活质量需进行手术治疗。
腰椎滑脱的程度可通过腰椎X线检查来判断。
为避免腰椎滑脱，在生活中要尽量不提重物，尽量不长时间的处于站立状态，当发生腰椎滑脱时，要尽量避免对腰椎增加压力，尽早去医院治疗，同时也要做好腰部的保暖工作。
外科学习题及答案
一、名词解释：（每题3分，共12分）1.Charcot’s 关节2.Scheuermann’s 病3.Risser’s 征4.Ortolani试验二、选择题（从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案，每题1分, 共16分）1. 男性,13岁,高热,右髋关节疼痛3天,活动受限而入院,拟诊右髋关节化脓性关节炎,经穿刺关节液已呈混浊,最正确选用的治疗方法是: （）A.根据关节液作细菌培养及药敏,调整使用足量有效的抗生素及支持疗法B.关节内注射抗生素C.每日作一次关节穿刺,抽脓,冲洗及抗生素注入D.关节穿刺后持续冲洗,滴入抗生素液E.关节切开引流2. 女性,27岁,产后二月许,右腕疼痛,已二周, 持物,抱婴儿时更明显,且无力,经门诊检查,诊断为de Quervain病,其发病的部位是在下列哪个腱鞘? （）A.桡侧伸腕长肌腱B.桡侧伸腕短肌腱C.拇长伸肌,拇短伸肌腱D.拇短伸肌,拇长展肌腱E.拇短伸肌,拇短展肌腱3. 手部创口的处理一般应争取在伤后几小时内进行缝合？（）A.10-12小时B.6-8小时C.12-14小时D.24-48小时E.24小时4. 患者右大腿被砸伤来急诊，根据下列哪一项可诊断为骨折：（）A.局部高度肿胀B.压痛明显C.下肢不能自主活动D.异常活动E.跛行5. 肱骨髁上伸直型闭合性骨折最易出现的副损伤是：（）A.肱动脉损伤B.正中神经损伤C.尺神经损伤D.桡神经损伤E.肘关节前脱位6. 小腿胫前扭伤后6个月不愈合，有死骨排出，最可能的诊断：（）A.骨结核B.局限性骨脓肿C.骨巨细胞瘤D.慢性骨髓炎E.软骨瘤7. 急性血源性骨髓炎最早发生的部位是：（）A.短管骨干骺端B.扁平骨C.关节骨骺D.长管骨干骺端E.长管骨骨干8. 急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌：（）A.金葡菌B.链球菌C.流感杆菌D.大肠杆菌E.产气荚膜杆菌9. 某男,左小腿中下1/3骨折,确实固定半年,仍未愈合,收入院治疗。
Wiltse入路联合TLIF治疗腰椎滑脱症的中远期疗效
Wiltse入路联合TLIF治疗腰椎滑脱症的中远期疗效王滕羽;罗科宇;刘瑶瑶;吴剑;张健【期刊名称】《局解手术学杂志》【年(卷),期】2022(31)7【摘要】目的探讨Wiltse入路联合经椎间孔椎体间融合术(TLIF)治疗轻、中度腰椎滑脱症的中远期临床效果。
方法回顾性分析我院经不同入路联合TLIF治疗的轻、中度腰椎滑脱症患者的临床资料,其中微创组(35例)采用经Wiltse入路,后正中组(46例)采用传统后正中入路,所有患者均随访8年以上。
比较患者术前、术后不同时间点疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)以评定临床疗效;测量多裂肌面积以评价多裂肌萎缩情况;比较2组椎间融合、邻椎病、内固定失效等情况以评价中远期疗效。
结果微创组和后正中组的随访时间分别为(112.5±8.4)个月、(137.1±5.8)个月。
术后1年、末次随访时微创组腰痛VAS评分低于后正中组,差异有统计学意义(P<0.05);2组不同时间点下肢痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。
末次随访时微创组ODI低于后正中组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2组患者术后1年及末次随访时多裂肌净横截面积均小于术前,差异有统计学意义(P<0.05);微创组术后1年及末次随访时多裂肌净横截面积均明显大于后正中组,差异有统计学意义(P<0.05)。
末次随访时,2组患者均未发现内固定松动、断裂、椎间融合器移位等内固定失效现象,2组患者椎间融合率及邻椎病发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
结论Wiltse入路联合TILF治疗轻、中度腰椎滑脱症疗效确切,与后正中入路相比,Wiltse入路能更有效地缓解患者远期下腰痛症状。
【总页数】5页(P595-599)【作者】王滕羽;罗科宇;刘瑶瑶;吴剑;张健【作者单位】陆军军医大学大坪医院脊柱外科【正文语种】中文【中图分类】R681.5【相关文献】1.Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧经皮内固定术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效分析2.Wiltse入路结合改良TLIF治疗中重度腰椎滑脱症的临床疗效3.OLIF 联合小切口Wiltse入路椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱症的疗效研究4.比较Wiltse 入路与传统后正中入路TLIF手术在治疗单节段腰椎退变性滑脱的疗效5.Wiltse入路TLIF治疗峡部裂性腰椎滑脱症患者的临床疗效因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
全盘掌握：腰椎滑脱8大分型，还得看这篇！
全盘掌握：腰椎滑脱8⼤分型，还得看这篇！01Wiltse分型和Marchetti-Bartolozzi分型两种分型是以病因学为分型基础对腰椎滑脱进⾏分型的。
Wiltse分型是WILTSE等于1975年根据脊椎解剖特点以及获得性病理情况将腰椎滑脱分为6型[1]。
缺点：该分型实⽤性较差，⽆法指导治疗和判断预后，并未对具体分型进⾏具体分析且未能提供临床治疗指导建议。
Wiltse分型Ⅰ型：先天发育不良型Ⅱ型：峡部异常型Ⅱ A型为峡部裂型Ⅱ B型为峡部延长型Ⅱ C型为急性⾻折致Ⅲ型：退变型滑脱Ⅳ型：医源型滑脱Ⅴ型：峡部以外的其他⾻折致腰椎滑脱Ⅵ型为病理性滑脱1994年Marchetti和Bartolozzi根据滑脱不同病因特点进⾏分型，将腰椎滑脱分为发育性腰椎滑脱和获得性腰椎滑脱[2]。
优点：相对于Wiltse分型，此分型更具有实⽤性，其以临床表现及影像学特征为基础的分型系统更为准确，同时分型根据腰骶关节形态对腰椎滑脱所做的轻重度分型能够反映其发展趋势，对临床治疗的选择和预后的判定更具有指导意义。
缺点：但在实际临床应⽤中仍存在很⼤缺陷。
该分型⽆定量指标，对病情评价困难，结果预判可重复性差，对于青少年滑脱的程度、病情变化及治疗⽅法不能进⾏准确判定。
Marchetti-Bartolozzi 分型先天发育不良型轻度发育不良型重度发育不良型获得型腰椎滑脱创伤性退变性病理性医源性02Meyerding分度1932年Meyerding提出负重状态下，滑脱椎体相对于下位椎体向前滑移的程度的Meyerding分度⽅法[3-4]。
优点：此⽅法由其简单客观，临床实际应⽤较⼴，⽬前Meyerding分度是评估滑脱程度应⽤最⼴泛的测量⽅法。
缺点：其中Meyerding Ⅰ～Ⅱ度为轻度滑脱，Ⅲ度及以上为重度滑脱。
重度腰椎滑脱混杂有多种不同特点的滑脱类型，如⾼度或轻度发育不良性滑脱；因此，即使是相同的Meyerding 分度也不具有同质性，⽤此分型⽅法⽆法进⼀步精确指导治疗和判断预后。
2024重度腰椎滑脱的手术治疗进展(全文)
2024重度腰椎滑脱的手术治疗进展（全文）重度腰椎滑脱(high-grade spondylolisthesis, HGS)是指椎体与相邻椎体相比移位超过50％滑动(Meyerdi n g分级＞II级），主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。
根据病因可分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。
重度腰椎滑脱大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。
对千年轻患者，重度腰椎滑脱在病因学上归因千发育不良伴继发性骨改变，而中老年患者重度腰椎滑脱则是由脊柱退变引起或加剧的。
在生物力学上，腰低交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及鹘关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态。
重度腰椎滑脱治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由千滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、抵骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。
本文将系统综述目前重度腰椎滑脱的手术治疗方法，分析各自优点与不足，以利千选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。
一、适应证重度腰椎滑脱手术治疗的适应证为：心滑脱幅度持续进展，无论是否出现症状。
进行性滑脱患者常有明显的腰祗部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；M eye r din g分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱幅度持续进展；儿童和青少年由千脊柱生长活跃，滑脱幅度持续进展风险高千成人。
＠脊柱矢状面排列失衡。
重度腰椎滑脱多伴有显著腰抵后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。
＠神经功能损害，主要是L5神经根受压。
＠持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。
＠下肢症状。
保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳。
二、手术技术01．融合方式重度腰椎滑脱手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、经后外侧融合(postero lateral fusion, PLF)、经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)伴或不伴PLF、经后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)伴或不伴PLF和环周融合。
腰椎滑脱症
腰椎滑脱症的临床分类
临床常用Witlse六类分法： Ⅰ型 先天性滑脱：先天峡部发育不良， 多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力； Ⅱ型 峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑， 后部结构基本正常， Ⅱa 峡部分离：峡部疲劳骨折， Ⅱb峡部拉长，没有断裂，保持连续性；
Ⅲ型 退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多 见； Ⅳ型 创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部 区，伴椎弓根骨折； Ⅴ型 病理性滑脱：继发于全身性疾病，导 致小关节面骨折或拉长； Ⅵ型 外科治疗后：多见广泛椎板及小关节 切除减压术后。
（4）植骨融合 内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合 才能保持持久稳定； 近年，后入路途径椎体间融合装置(简称 cage)也越来越受到人们的青睐； cage的优点是可有效地撑开或保持受累 椎间隙、扩大椎间孔、提供术后即刻稳 定性，并可固定移植骨，有利于骨融合。
（一）腰椎X线片
3、斜位片 可显示峡部崩裂情况
（一）腰椎X线片
4、功能位（主要显示下腰椎不稳） 椎体间水平位移> 3mm 或角度位移> 10 °，过 屈位椎体间位移≥8％ (L4、5)或≥6％(L5S1)， 过伸位椎体间位移≥ 9％
（二）腰椎CT片
椎弓根下层面可见2～9cm锯齿样裂隙， 宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎 间盘层面正常光滑关节面呈双关节面； 椎管前后径延长，可呈“双管征”； 滑脱椎体“双边征”； 椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出 椎体边缘“夹心征”；
四、腰椎滑脱症的临床表现
下腰痛：长期反复发作，站立行走、负 重及弯腰加重，卧床休息减轻； 坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、 麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高 试验(+)； 椎管狭窄表现：间歇性跛行； 马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常， 下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。
腰椎滑脱的病因治疗与预防
腰椎滑脱的病因治疗与预防腰椎滑脱是由先天性发育不良、创伤、劳损等原因引起的上下椎体部分或全部滑动，表现为腰骶疼痛、坐骨神经疲劳、间歇性跛行等症状。
腰椎滑脱的发病率在不同地区有所不同，可能与种族和遗传有关。
据报道，在欧洲4~6%，在我国约为4.7~5%；在所有腰椎滑脱中，峡谷崩溃引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。
我国腰椎滑脱的发病年龄多在20~50岁，占85%；男性明显多于女性，男女比例为29:1。
腰椎滑脱最常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中，腰5椎体的发生率为82~90%。
1.先天性发育不全腰椎有椎体和椎弓骨化中心，每侧有两个骨化中心，一个发育为上关节突出和椎弓根，另一个发育为下关节突出、椎板和棘突的一半。
如果两者之间没有愈合，就会导致先天性峡谷崩溃，导致腰椎滑脱。
此外，骶骨的上部或L5椎弓发育异常导致滑脱，但峡部无裂纹。
2、创伤急性外伤和后伸性外伤引起的急性骨折可导致腰椎滑脱，多见于竞技运动或劳动搬运工。
3、疲劳骨折或慢性劳损当人体站立时，下腰椎重较大，导致向前分力作用于骨骼相对较弱的峡谷，长期反复作用可导致疲劳性骨折和慢性劳损伤。
4.退变因素由于长期持续下腰不稳定或应力增加，相应的小关节磨损，退行性变化，关节突变水平，加上椎间盘退化、椎间不稳定、前韧带松弛，逐渐滑动，但峡谷仍保持完整，也称为假滑动，多见于老年人。
病理性骨折由于全身或局部肿瘤或炎症性病变，椎弓、峡、关节突累及，椎体后结构稳定性丧失，病理滑脱。
腰椎滑脱引起的临床症状有很大的变异性。
并非所有滑脱都有临床症状，不同患者可能有不同的临床症状和严重程度。
这不仅与脊柱周围结构的补偿能力有关，还取决于关节突增生、椎管狭窄、马尾辫和神经根压力等继发损伤的程度。
主要症状包括：1.腰骶部疼痛：主要表现为钝痛，少数患者可出现严重的尾骨疼痛。
疼痛可以在疲劳后出现，或在扭伤后继续存在。
站立和弯腰加重，卧床休息后减少或消失。
2.坐骨神经受累：表现为下肢放射性疼痛和麻木。
腰椎滑脱的健康教育
腰椎滑脱的健康教育一、概念正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对于邻近的腰椎向前或向后滑移，即为腰椎滑脱。
二、治疗原则1、保守治疗卧床休息、腰背肌锻炼、腰围保护、口服药物治疗。
2、手术疗法腰椎滑脱的主要表现是由于腰椎不稳所致的腰痛和腰椎管或神经管狭窄所致的神经压迫症状，手术的目的就是解除神经压迫和稳定腰椎。
三、术前指导1.急性期绝对卧床休息，保持心情舒畅。
2.训练床上大小便，以备术后卧床休息需床上大小便。
3.保持心情舒畅。
4.需手术治疗者要穿宽松棉质衣裤，术前晚洗头，擦浴，脱去一切金银首饰，如有活动假牙要取下，入手术室前佩戴手术识别腕带。
训练深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动，以防术后肺部感染。
四、术后指导1、麻醉清醒后可以开始进行肢体锻炼，如下肢练习股四头肌力量：踝关节屈伸练习，每日2~3次，每次5秒，避免术后神经根黏连，保持关节活动度，防止肌肉萎缩等。
2、术后第一天可下床活动，要佩戴支具，要注意体位性低血压。
3、出院后外出行走或下床活动要佩戴腰围，教会患者正确佩戴腰围，告知注意事项及佩戴的时间等。
五、康复指导1、术后三个月内不做腰背肌锻炼及重体力活动，如抬箱子、移动桌椅等，应直立行走，可进行简单的日常生活。
三个月后可行腰背肌锻炼，稳定和保护腰椎，缓解肌肉紧张痉挛，减轻疼痛，降低腰椎负荷。
2、3~6个月避免过度冲撞、扭转、跳跃等剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐、跑、跳，避免睡软床、弯腰拾物，加强腰背肌锻炼半年以上。
3、选择合适的运动鞋，避免高跟鞋，减轻腰椎负荷。
4、减轻体重，防止肥胖，术后6周可恢复性生活。
参考文献：《骨科健康教育手册》2017年6月第1版拟定：陈** 审核：护理部修订日期：2020年9月。
退行性腰椎滑脱
谢谢！ ！ ！
术后滑脱椎体复位, 腰椎节段稳定
• 手术治疗方式（前路）
• 前路腰椎椎体间融合 在治疗退变性腰椎滑脱时, 几乎全部患者均需要直接减压, 前路椎间融合在减压方面作用较小, 因此不作为 最优选择。对于既往充分减压而持续存在不稳或后侧融合失败, 前路椎体间融合可以作为合理选择。
争议
• 复位: 有的作者认为DS复位固定后脊柱节段稳定，能减轻病人腰背痛,但 多数学者对DS的手术复位并不完全同意,尤其是对老年DS患者似无必要, 因其滑脱一般不重,且多有椎骨骨质增生椎间趋于稳定,一般主张DS手术时 并不试行复位。
• 神经症状:
• ①腰4神经根--膝上前内侧感觉减退，膝反射减弱；
• ②腰5神经根--小腿外侧及足背内侧痛觉减退、趾背伸 力弱；
• ③骶1神经根--足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失
辅助检查
一、X线检查（首选）: 凡对长期腰痛 不愈的老年患者或主诉有坐骨神经压 迫症状而无明显体征者,既应想到有无 DLS的可能。一般拍摄站立位常规正 侧位X线片及过伸、过曲位X线片可明 确诊断。X线改变为: 椎间隙狭窄、边 缘硬化、骨质增生、脊柱侧弯、扭曲 等。
移位程度
0－25% 26%－50% 51%－75% 76%－100%
临床表现
症状
• 1)仅有偶发的腰骶部疼痛; • 2)慢性下腰痛伴或不伴根性症状以及有无
体位改变诱发腰部疼痛症状; • 3)神经根性症状伴或不伴有神经功能的缺
损以及有无背痛; • 4)神经间歇性跛行、大小便功能障碍。
皮国富腰椎滑脱症的诊疗体会
CT对峡部断裂旳诊疗率较高。
郑州大学第一附属医院
19
骨科
腰椎滑脱旳影像学检验
3、核磁共振检验（MRI）：可观察马尾神经及神经 根受压情况、各椎间盘退变程度，有利于拟定减 压和融合范围。
郑州大学第一附属医院
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骨科
腰椎滑脱旳治疗
1、非手术治疗
目前旳观点一致以为： ▲无症状者一般不需要行手术治疗，虽然有临床症状 ，多数应先行保守治疗。 ▲绝大部分腰椎滑脱不必手术治疗，仅10-20﹪左右 旳病例需要手术治疗 。 ▲手术治疗只合用于保守治疗无效者，或着伴有下肢 神经根症状或马尾神经受损者。
★ 认识已经有二百数年旳历史 ★ 最早发觉者是比利时医生Herbinaux
（1782年）
★ 腰椎滑脱旳发病率因种族、地域而异， 在欧洲为4-6%，在我国约占人口总数 旳4.7-5%；峡部崩裂引起旳滑脱约占
15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我
国发觉腰椎滑脱旳年龄以20-50岁较多，
占85%；发病男性多于女性，腰椎滑脱 常见旳部位是L4/L5及L5/S1，其中腰5
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骨科
腰椎滑脱旳临床体现
▲ 轻者偶尔拍片时发觉，临床多无症状；
▲ 较重者腰部疼痛伴坐骨神经痛；
▲ 严重时马尾神经损害，大小便功能障碍
。
郑州大学第一附属医院
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骨科
腰椎滑脱症旳临床体现
体征
◆腰椎前凸增长，臀部后凸，多有台阶状畸形。 ◆腰椎活动受限。 ◆坐骨神经受损旳体征，如踇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等 。 ◆重者可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。
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骨科
腰椎滑脱症旳手术治疗
Wiltse入路改良TLIF治疗伴有钙化或骨化的高位腰椎间盘突出症
Wiltse入路改良TLIF治疗伴有钙化或骨化的高位腰椎间盘突出症HU Ling-yun;ZHANG Jian-ying;LIU Hao;ZHANG Bo;GOU Lin;LINHong;SONG Yue-ming;LI Yong-ning【摘要】目的探讨Wiltse入路改良经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗伴有钙化或骨化的高位腰椎间盘突出症的近期临床疗效及安全性.方法选择44例符合标准的伴有钙化或骨化的高位腰椎间盘突出症患者,根据治疗方法不同分为观察组(采用Wihse入路改良TLIF,21例)和对照组(采用传统后正中入路TLIF,23例).比较两组的手术情况、术后并发症、疼痛VAS评分、ODI、JOA评分.结果术中出血量、术后引流量、术后下地时间、术后住院时间观察组均明显少于对照组(P＜0.05);手术时间观察组长于对照组(P＜0.05).患者均获得随访,时间8 ～15个月.术后1周、3个月,VAS评分、ODI、JOA评分观察组均明显优于对照组(P＜0.05).术后6个月,VAS评分观察组优于对照组(P＜0.05),ODI及JOA评分两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).术后脑脊液漏、神经损伤或激惹发生率两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),切口和硬脊膜撕裂发生率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 Wiltse入路改良TLIF治疗伴有钙化或骨化的高位腰椎间盘突出症可获得良好的疗效.【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2019(022)001【总页数】6页(P25-30)【关键词】经椎间孔腰椎间融合术;腰椎间盘突出症;神经损害;围手术期【作者】HU Ling-yun;ZHANG Jian-ying;LIU Hao;ZHANG Bo;GOU Lin;LIN Hong;SONG Yue-ming;LI Yong-ning【作者单位】;;;;;;;【正文语种】中文【中图分类】R681.5;R687.3高位腰椎间盘突出症由于独特的解剖特点和复杂的临床表现，手术治疗常作为首选。
腰椎滑脱分度标准
腰椎滑脱分度标准腰椎滑脱（腰椎退行性滑脱症）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰椎间盘退变、椎体滑脱和韧带松弛，导致腰椎关节不稳定。
腰椎滑脱严重影响患者的生活质量，严重者甚至会出现下肢疼痛、无力、麻木等症状。
因此，对腰椎滑脱的分度标准进行科学准确的评估对于指导临床治疗和预后判断具有重要意义。
一、腰椎滑脱的分度标准。
1. 腰椎滑脱的分度标准主要包括以下几个方面：（1）临床症状，主要包括腰痛、下肢放射痛、下肢无力、麻木、步态异常等症状的程度和持续时间。
（2）影像学表现，主要包括腰椎X线片、CT、MRI等影像学检查结果，评估椎间盘退变情况、椎体滑脱程度、椎管狭窄等情况。
（3）神经系统功能，主要包括腰骶 plexus 及下肢神经功能情况，如肌力、感觉、反射等。
（4）腰椎关节稳定性，通过特殊的临床检查和影像学检查评估腰椎关节的稳定性，如腰椎侧弯、旋转等情况。
2. 根据以上几个方面的评估结果，可以将腰椎滑脱分为轻度、中度和重度三个等级。
具体的分度标准如下：（1）轻度腰椎滑脱，临床症状轻微，影像学检查仅显示椎间盘退变、椎体滑脱轻微，神经系统功能未见明显异常，腰椎关节稳定性良好。
（2）中度腰椎滑脱，临床症状中等，影像学检查显示椎间盘退变、椎体滑脱中度，神经系统功能轻度异常，腰椎关节稳定性较差。
（3）重度腰椎滑脱，临床症状明显，影像学检查显示椎间盘退变、椎体滑脱严重，神经系统功能明显异常，腰椎关节稳定性严重受损。
二、腰椎滑脱分度标准的意义。
1. 指导临床治疗，腰椎滑脱的分度标准可以帮助医生对患者的病情进行科学评估，制定个性化的治疗方案。
对于轻度腰椎滑脱的患者可以采取保守治疗，如物理疗法、药物治疗等；对于中度和重度腰椎滑脱的患者则需要考虑手术治疗。
2. 指导预后判断，腰椎滑脱的分度标准可以帮助医生对患者的预后进行科学判断。
轻度腰椎滑脱的患者预后良好，经过规范治疗后可以恢复正常生活；而中度和重度腰椎滑脱的患者预后较差，容易出现并发症和复发。
腰椎滑脱症的分类与治疗研究
腰椎滑脱症的分类与治疗研究[中图分类号][文献标识码]A[文章编号]1672—4208(2016)22—0009—0脊柱滑脱(Spondylolisthesis)是Killian于1854年首先提出并使用,指一个椎体在另一个椎体上向前或向后移位或因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移,常见于腰4及腰5椎体,是脊柱骨科的临床常见病之一,约占腰腿痛人总数的5%。
1 腰椎滑脱的分类1975年,Wilthe与Newman等人根据其脊椎解剖特点和获得性病理情况将腰椎滑脱分为六类(Wiltse-Newman-Macnab分类法)并得到国际腰椎研究学会的认可。
先天发育不良性腰椎滑脱此型的特征是骶椎上缘和乙神经弓发育不良,椎弓峡部可表现为崩裂或细长,该型多伴有L、S,椎体的脊柱裂。
后弓完整时滑脱一般不超过25%,并容易引起马尾神经的压迫:1.峡部病变腰椎滑脱其基本病变在关节突峡部,仅有峡部病变而无椎体向前滑移又称峡部崩裂(spondylolysis),又可分为三个亚型:关节突峡部疲劳骨折,是滑脱中最常见的类型:完整的关节突峡部延长:关节突峡部急性骨折。
1.退行性腰椎滑脱1931年Jun2ban/1s首先描述此病并命名为假性滑脱。
系由于病变节段长期不稳定所致,因为椎间盘退变、关节突磨损而渐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整。
1.创伤性腰椎滑脱发生于明显的外伤后,腰椎峡部因外伤特别是后伸损伤,可发生骨折。
其他部位骨折也可于以后导致峡部病损。
病理性腰椎滑脱由于全身性或局部骨病变,累及椎弓,峡部,上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生椎体滑脱。
1.手术后腰椎滑脱在椎板切除、侧隐窝扩大减压后可发生手术后腰椎滑脱。
腰椎滑脱的分度腰椎滑脱症的滑脱程度(国内多采用Meyerd-ing法)按下位椎体上缘前后径分为四等份,由滑脱椎体后缘引出直线,与下位椎体上缘交角处,测量其前移程度。
前移在25%以内者为I度,在50%以内者为Ⅱ度,超过50%以上者为Ⅲ度,超过75%者为Ⅳ度。
椎旁肌间隙 (Wiltse)入路在胸腰椎手术的应用观察
椎旁肌间隙（Wiltse）入路在胸腰椎手术的应用观察目的探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用价值。
方法选择院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年龄30～74岁，腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。
其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。
均采用椎旁肌间隙入路，对病变节段进行复位、减压、钉棒系统内固定、椎间盘摘除、椎间融合等。
结果28例患者在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛时间、术后康复等方面均明显优于传统后正中入路，未出现术中植钉困难及误植、术后顽固性疼痛及创口死腔。
结论椎旁肌间隙入路显露关节突与横突非常简便，且不破坏脊柱的原始解剖结构，最大限度减少手术创伤和术后并发症的同时，可以更快更方便对病变节段的手术操作优点，可用于大部分胸腰椎后路手术，是符合微创理念的一种适用手术入路。
标签：手术入路；椎旁肌间隙；胸腰椎腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路，自从1942年Love 首次提出腰椎后正中入路用于腰椎间盘摘除以来，因其解剖简单，显露清晰，至今仍广泛应用于大部分腰椎手术。
1968年Wiltse[1]等提出經多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需要椎管减压时的椎弓根置钉方法没有得到很好推广。
传统后正中入路大范围椎旁肌的剥离与牵拉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等。
对于Wiltse[2]等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路符合现代医学提倡微创、减少并发症的观点，Vialle[3]等又对这一入路进行了细致的解剖。
国内毛兆光[4]等报道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的应用，但仅限于骨折。
为减少并发症达到微创，我们2010年～2016年对28例腰椎手术患者采用了椎旁肌间隙入路，取得了良好的效果。
1资料与方法1.1一般资料本组28例，男11例，女17例，年龄30～74岁，平均年龄50岁。
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损伤，选择合适的病例，即使伤后确诊时间超过48
小时，!期修复并不增加术后并发症的发生几率［4］。
但行"期修补的，应在加强抗炎，纠正电解质和酸碱失衡，充分引流切口内渗出物，或行经皮肾穿刺造瘘引流，病情稳定后进行。
严重创伤救治在施行盆腔手术时如发现下列情况应考虑到输尿管损伤：（l ）不断有淡红色水样液体积聚于手术野或盆底部，或见有液体不断由某处流出。
此时可静脉注入40mg 靛胭脂，一般注射后6~l0分钟尿液即呈蓝色，若伤口中见蓝色液体溢出，可诊断为输尿管损伤并据此
判断损伤部位。
（2）术中见上段输尿管突出、
充盈、扩张，应考虑其下段可能有损伤，应进一步探查。
疑有输尿管损伤时可行输尿管插管证实。
导管可经膀胱镜插入或做膀胱切口、输尿管切口、肾盂切口等插入，必要时注射造影剂摄片检查。
外伤导致的输尿管损伤主要依据临床表现，如尿外渗、疼痛、腹部肿块、腹膜炎、尿瘘等。
输尿管损伤修补术要清创彻底，于无张力下行匙形吻合，术后置输尿管支架管及腹膜后引流。
临床应根据损伤部位选择术式：（l ）
下段输尿管损伤：下l /3段输尿管损伤可选择膀胱
腰肌悬吊术，有条件时行抗返流术式；（2）中段输尿管损伤：最好采用!期输尿管吻合术，若输尿管缺损，无法端端吻合，可游离伤肾，使肾下移以减少吻合张力，如果输尿管长度仍不够，可选取回肠代输尿管术，有条件也可行自体肾移植术。
而放置双“J ”
导管，待切口愈合3~4周后经膀胱镜取出导管，
应为输尿管损伤治疗是常规。
双“J ”
导管的优点是可防止支架管移动，保证输尿管愈合，并能防止尿外渗［5］。
参考文献：
［l ］李绍棠.闭合性输尿管损伤的诊断［J ］.疑难病杂志，
2003，2（2）：36-37.
［2］苑章，张忠林，李俊悦，等.输尿管损伤28例诊治分析
［J ］.铁道医学，l999，27（2）：l23.
［3］李益民.输尿管损伤的诊断与治疗［J ］.中国现代医学杂
志，2003，l3（3）：79-8l.
［4］李学东，耿波，赵恩阳.输尿管损伤的早期诊断及早期治
疗［J ］.中国急救医学，2003，23（6）：423-424.
［5］徐祗顺.输尿管损伤［J ］.山东医药，2000，40（ll ）：39-40.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
（本文编辑：章洛秋）
・临床问答・
问题2：腰椎滑脱的Wiitse 分型及治疗原则？
解答：腰椎滑脱的Wiitse 分型；（l ）先天发育不良性腰椎滑脱，由于骶骨上部、小关节突发育异常或L 5椎弓缺损，从而缺乏
足够的力量阻止椎体前移的倾向，使其向前滑出。
（2）峡部病变性腰椎滑脱，其基本病变在关节突间椎弓峡部。
仅有峡部病变而椎体向前滑移者又称峡部崩裂，可分为3个亚型：峡部疲劳骨折最常见于50岁以下者；峡部狭长而薄弱，这种病变也是由于峡部疲劳骨折而引起，由于峡部重复多次的疲劳性微小骨折，其愈合时使峡部延长但未断裂，同时允许椎体前移；良性峡部骨折常常继发于严重的创伤，可同时伴有椎体滑脱，但更常见的是仅有腰椎峡部崩裂而无滑脱。
（3）创伤性腰椎滑脱，创伤引起椎体的各个结构如椎弓、小关节、峡部等骨折，不是峡部孤立骨折。
由于椎体前后结构连续性破坏，导致滑脱，常伴其他脏器的联合损伤，保守治疗疗效满意。
（4）退行性腰椎滑脱，由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，退行性改变，又称假性滑脱；常于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L 4，其次是L 5椎体。
滑脱程度一般在30%以内。
（5）病理骨折性腰椎滑脱，由于全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生椎体滑脱；腰椎手术后，破坏脊柱结构而发生滑脱，又称医源性或获得性滑脱。
腰椎滑脱的治疗原则：并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患者都需要治疗。
在X 线平片上证实有腰椎滑脱的患者，仅50%左右会出现症状，其中大多数可以通过保守治疗缓解，最终只有l0%的患者接受手术治疗。
一般情况下，出现下列病情患者有手术指征：（l ）持续性腰背部疼痛，经保守治疗不缓解；（2）伴发持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状者；（3）严重腰椎滑脱；（4）X 线片证实滑脱进展。
对不同类型的腰椎滑脱，
有不同的治疗方法。
（l ）先天发育不良性腰椎滑脱对其自然病程的了解，在制定治疗方案中有指导作用。
先天性腰椎滑脱有自愈性，临床上较少见。
体检或因其他原因就诊而发现腰椎后柱结构发育不良及腰椎滑脱，应予定期随访，一般l 年应行l 次X 线片检查，滑脱进展是手术指征，尤其是年幼的患儿。
青少年症状严重者，影响日常生活超过半年，保守治疗不缓解应手术治疗。
滑脱超过50%，即使无明显的症状，为改善外观，防止晚期并发症应予复位治疗。
成人的!类滑脱手术治疗以预防并发症和复位为主。
女性患者妊娠、生产过程中，受应力刺激会加快滑脱进展，因此早期行稳定性手术很重要。
（2）椎弓峡部崩裂、腰椎滑脱单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者多无明显不适，临床上多表现腰背痛，如出现并发症会有相应的症状和体征。
治疗方面应综合考虑症状严重程度、椎体滑移情况，有无并发症及患者的年龄、性别等多种因素。
对青少年峡部骨折患者，保守治疗症状不缓解，滑脱短期内（6~l2个月）明显进展及出现并发症者有手术指征。
（3）退行性腰椎滑脱为最常见的腰椎滑脱，多因出现并发症而就诊，一般可以通过保守治疗而缓解其症状；如果经正规保守治疗症状不缓解，患者无手术禁忌证，可施行手术治疗。
（潘
勇
第三军医大学新桥医院骨科，重庆
400037）
・
99l ・创伤外科杂志2005年第7卷第3期J Trauma Surg ，2005，VOi.7，NO.3
问题2:腰椎滑脱的Wiltse分型及治疗原则?
作者：潘勇
作者单位：第三军医大学新桥医院骨科,重庆,400037
刊名：
创伤外科杂志
英文刊名：JOURNAL OF TRAUMATIC SURGERY
年，卷(期)：2005,7(3)
本文链接：/Periodical_cswkzz200503041.aspx。