急性心肌梗死溶栓治疗

血运重建
1、意义：“时间就是心肌，时间就是生命Hale Waihona Puke Baidu，尽早开通IRA，可改善 病人预后。
2、方式：溶栓OR介入；首选介入，在不具备介入条件，或FMC到 PCI延迟时选择溶栓。
溶栓治疗
1、溶栓特点：溶栓治疗快速、简便；发病3小时内直接溶栓和介入 效果相当；发病时间延长，溶栓获益降低（尤其是发病3 h后）；
3、抗凝时间：至少接受 48 h 抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不 超过8 d（Ⅰ，A）。
临床成功指标（60-90min）： 1、抬高的ST段回落≥50% 2、胸痛症状缓解或消失 3、出现再灌注性心律失常：加速性室速、室早、AVB、窦停、窦 缓、 4、心肌坏死标志物峰值提前：cTn峰值提前至发病后12 h内、CKMB峰值提前至14 h内 造影成功指标：IRA 血流达到TIMI2或3级，TIMI 3级为完全性再通
2、溶栓决策：决定是否溶栓时应综合分析风险与获益比、发病至 就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁 忌证、预期 PCI 延误时间。 3、应在FMC后30min内进行溶栓。
溶栓适应征
1、FMC到导丝通过IRA大于120min，无溶栓禁忌（FMC 30min内）。 2、发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻 2 个或 2 个以上导联 ST 段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无 直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱa，C）。
溶栓禁忌
相对禁忌证： 1、6 个月内有短暂性脑缺血发作 2、口服抗凝药治疗中 3、妊娠或产后 1周 4、严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压 >110 mmHg） 5、晚期肝脏疾病 6、感染性心内膜炎 7、活动性消化性溃疡 8、长时间或有创性复苏
溶栓药物
溶栓药物
溶栓效果评估
溶栓禁忌
绝对禁忌证：
1、既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中 2、近6个月发生过缺血性卒中（不包括4.5小时以内） 3、中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形 4、近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血 5、已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮） 6、明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层 7、24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
STEMI溶栓治疗
邛崃市医疗中心医院 心血管内科 冯宇
心肌梗死病理
I型急性心肌梗死：冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继 发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
心肌梗死病理
血管堵塞后心肌梗死面积：
20min：开始出现坏死 40min：缺血面积30% 3小时：50% 6小时：70% 24小时：80%
溶栓后处理
1、溶栓成功：2-24小时内行PCI 2、溶栓不成功：立即补救PCI 3、症状再发或再闭塞：急诊PCI
溶栓抗栓治疗
1、抗血小板聚集： 阿司匹林300mg咀嚼服，之后100mg/qd 氯吡格雷300mg，>75岁氯吡格雷只给75mg，之后75mg/qd
2、抗凝治疗： 普通肝素：60单位/kg，最大不超过4000单位，之后12单位/h，维持APTT 50-70S。 依诺肝素： <75岁，静推30mg，15min后1mg/kg/q12h iH； >75岁，0.75mg/kg/q12h； eGFR<30 ml·min-1 ·1.73 m-2，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。