慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗

袢利尿剂
丁尿胺 速尿 托塞米
噻嗪类利尿 剂
氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗
保钾利尿剂
阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶
5mg, 1次 12.5-25mg, 1次 50-75mg, 2次
20mg 50mg 200mg
24h 2-3天 7-9h
摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
支持心脏泵血功能的代偿机制
神经体液调节机制激活
心肌肥大
静脉回心 血量增加
心肌收缩 能力增强
心输出量
每搏输出量
心率
心力衰竭——神经体液的失代偿 心力衰竭——神经体液的失代偿 ——
交感神经激活 肾素肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
水、钠潴留
血管收缩
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死
（二）心肌肥厚
常 心 脏 横 切 面
正
当心脏后负荷增高时以心肌 肥厚为主要代偿机 制，此时心 肌细胞数并不增多， 肌细胞数并不增多，以心肌纤 维增多为主， 维增多为主，继续发展终至心 肌细胞坏死。 肌细胞坏死。 心肌收缩力↑ ①心肌收缩力↑，克服后负 力， 荷 力， 时 维 心 （ 心 ）。 心肌 ， ， ↑ 心 。
Frank-Starling机制 Frank-Starling机制
在一定范围内，心肌 在一定范围内， 收缩力与心肌初长成正 比 增加回心血量 心室舒张末期容积↑ 心室舒张末期容积↑ 心脏前负荷↑ 心脏前负荷↑ 心肌初长度↑ 心肌初长度↑ 心收缩力↑ 心收缩力↑ 心脏输出量↑ 心脏输出量↑
心衰时基本问题是心功能曲线低下， 心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移
β受体阻Leabharlann Baidu剂
限制毛驴速度, 限制毛驴速度, 从而节约能量
5. 强心剂
洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋α、β和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量增加肾血流量，中等剂量强心，较大 剂量升压 多巴酚丁胺：作用于β受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心 功能不全。
正性肌力药物--洋地黄 正性肌力药物 洋地黄
机制--抑制 交换增加， 机制 抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心 抑制 ， 兴奋迷走神经负性频率 兴奋迷走神经负性频率 负性传导 适应证—急慢性心功能不全， 适应证 急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳 急慢性心功能不全 可改善症状， 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病， 禁忌证 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 预激合并房颤 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症， 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症， 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，
RAS激活后 RAS激活后心肌重构
血管紧张素Ⅱ ATⅡ 血管紧张素Ⅱ（ATⅡ） 及相应增加的醛固酮使心 血管平滑肌、 肌、血管平滑肌、血管内 皮细胞发生一系列变化， 皮细胞发生一系列变化， 称之为细胞和组织的重构 （remodelling） ）
RAS激活后 RAS激活后 ①ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑ ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化； 细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化 心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮 血管平滑肌细胞增生→管腔变窄， 分泌↓ 血管舒张受影响。 分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害， 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心 衰的恶化，促进死亡。 衰的恶化，促进死亡。
基本病因
后负荷过重（ 后负荷过重（pressure load） 过重 瓣膜狭窄 高血压等 前负荷过重（ 前负荷过重（volume load） 瓣膜关闭不 关闭不全 瓣膜关闭不全 心内分流 缺血性心肌损害 缺血性心肌损害 原发性心肌损害 原发性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心肌代谢障碍性疾病
心肌收缩力降低(心肾模式 年代——洋地 心肌收缩力降低 心肾模式)—— 40-60年代 心肾模式 年代 洋地 黄,利尿剂 利尿剂 心室负荷过重(心循环模式 年代——血管 血管 心室负荷过重 心循环模式)——70-80年代 心循环模式 年代 扩张剂,正性肌力药 扩张剂 正性肌力药 RAAS,交感神经 神经内分泌紊乱 交感神经(神经内分泌紊乱 年代—— 交感神经 神经内分泌紊乱)——90年代 年代 ACEI,β-阻滞剂 阻滞剂 心室重构,心室扩张 肌细胞凋亡 心室重构 心室扩张,肌细胞凋亡 心室扩张
2.肾素 血管紧张素系统（RAS）激活 肾素-血管紧张素系统（ ） 肾素 血管紧张素系统 被激活。 当CO↓→RAS被激活。 被激活 （1）代偿作用： ）代偿作用： 心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压→ ①心肌收缩 ，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌→水 钠潴留，总体液量↑→心 心 ②促进醛固酮分泌 水、钠潴留，总体液量 脏前负荷↑→对心衰代偿作用。 对心衰代偿作用。 脏前负荷 对心衰代偿作用
激活RAAS通路 激活RAAS通路 RAAS 抑制
心肌重构
指南： 是心衰治疗的基石， 指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内 是心衰治疗的基石 分泌为基础的心衰治疗新模式
除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用， 除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用， 可明显降低死亡率，改善心功能， 可明显降低死亡率，改善心功能， 小剂量开始， 小剂量开始，与β-受体阻滞剂合用 受体阻滞剂合用 症状改善往往出现于治疗后数周， 症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以 减少疾病进展的危险性 副作用：低血压、高钾、 副作用：低血压、高钾、CRF↑、咳嗽、 ↑ 咳嗽、 禁忌证或慎用： 肌酐>225µmol/L） 禁忌证或慎用：CRF （肌酐 ） 高钾（ 高钾（>5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄、 双侧肾动脉狭窄、妊娠 EF<40% 低血压<80mmHg 低血压
1.利尿剂 1.利尿剂
机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能最快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单 独用于心衰的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分 泌激活（RAAS)、低血压、氮质血症
血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
心衰会有什么感觉? 心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力… 限制患者日常生活能力…
临床表现
左心功能不全 症状： 症状：呼吸困难
劳力性呼吸困难
端坐呼吸
急性肺水肿
夜间阵发性呼吸困难
ARB
机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，抑制RAAS系统 激活 适应证：
在慢性心衰时，ACEI是第一选择，不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作为替代使用 LVEF<40%、Ccr<30ml/m、BP< 80mmHg者 高血压伴心肌肥厚者
4.β-阻滞剂 β 阻滞剂
机制：抑制心衰患者交感神经过度兴奋，减慢心率，降低收缩压， 过度兴奋 机制：抑制心衰患者交感神经过度兴奋，减慢心率，降低收缩压， 降低心率-血压双乘积 降低心肌耗氧量可减轻心衰症状， 血压双乘积， 降低心率 血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰症状， 降低住院率， 降低住院率，降低死亡率 适应证： 适应证： 适用于慢性心功能不全 慢性心功能不全， 适用于慢性心功能不全，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级， 心功能Ⅱ Ⅲ LEVF:35%- 40%,病情稳定的心衰患者 病情稳定的心衰患者 小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2-3月后 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在 月后 剂量：清晨静息心率达55－ 次 分 靶剂量：清晨静息心率达 －60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 恶化， 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化，不能用于急性心衰难 治性心衰的治疗 禁忌证：支气管痉挛性疾病、 禁忌证：支气管痉挛性疾病、 心动过缓、 心动过缓、 二度及以上房室传导阻滞
利尿剂
慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂
药物 起始剂量（日） 0.5-1mg, 1-2次 20-40mg,1-2次 10-20mg,1次 250-500mg,1-2次 12.5-25mg, 1次 25mg, 1-2次 2.5mg, 1次 2.5mg, 1次 最大剂量 （日） 10mg 600mg 20mg 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 作用时 间 4-6h 6-8h 12-16h 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h
慢性心力衰竭的病理生 理机制
内容介绍
心功能不全的病因、 心功能不全的病因、诱因 病因 慢性心力衰竭的代偿机制 慢性心力衰竭的失代偿机制 慢性心力衰竭的失代偿机制
定义
• 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降， 使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现 静脉 淤血 心脏收缩能力 下降 灌注 不足
2. ACE抑制剂的作用机制 ACE抑制剂的作用机制 ACEI
激肽原 血管紧张素原 激肽释放酶 干咳 缓激肽
ACE
Ang I 肾素
缓激肽-前列腺素-NO通 缓激肽-前列腺素-NO通 路
降 解 Ang II ARB 阻 断
AT1、 AT1、AT2
血管舒张 ↑一氧化氮 ↑前列腺素 ↑ EDHF
无活 性肽 促进
离 心 性 肥 厚
向 心 性 肥 厚
（三）神经体液的代偿机制
心排血量（CO） 机体神经体液代偿机制包括： 心排血量（CO）↓时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺↑ 心衰时血中去甲肾上腺↑ 作用于心肌β受体→心肌收缩力↑ 心率↑ （1）作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提 高心排血量。 高心排血量。 周围血管收缩→心脏后负荷↑ 心率↑ （2）周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧 耗量↑ 耗量↑。
心肌负荷过重 心肌负荷过重
诱因
病理生理
一、代偿机制 Frank-Starling机制 主要针对前负荷增加） 机制（ 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足， 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心 房压力增高时） 房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 肾素－血管紧张素系统（RAS） （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑
II
III
IV
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重
治疗方法
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、β-阻滞剂
三腔起搏器、心脏移植
CHF的治疗模式 的治疗模式
右心功能不全
1. 症状
体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹 胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性
颈静脉怒张 下肢凹陷 性水肿
心功能分级及分期 功能分级及分期
分级
I
功能状态
分期
期 体力活动不受限制。一般体力活动不引 A期：有心力衰竭的高危因 体力活动不受限制。 起过度疲劳、心悸、 起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 素，但没有器质性心脏病或 心力衰竭的症状 期 有器质性心脏病， 体力活动轻度受限。休息无症状，一般 B期：有器质性心脏病，但 体力活动轻度受限。休息无症状， 没有心力衰竭的症状 体力活动即引起上述症状 期 体力活动明显受限。休息无症状， 体力活动明显受限。休息无症状，轻微 C期：有器质性心脏病且目 前或以往有心衰症状 活动即引起上述症状 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， 期 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，D期：需要特殊干预治疗的 活动时加重 难治性心力衰竭