第六期 围手术期血糖管理

围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一
感染的风险因素
2.5
2
1.87
2.13 1.8
1.5
1.03 1
1.004
校正后HR
0.5
0 年龄
ASA分级
手术时间
伤口类型
HbA1c
• 回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控 制是否能降低术后感染
Dronge AS,et al. Arch Surg. 2006 Apr;141(4):375-80
围手术期并发症发生率(%)
14
12
P=0.03
12.2
10
8.7
8
6
4
2
0
术后前4小时的平均血糖
HbA1c<6.5%(n=1003)
wk.baidu.com
术后前4小时的平均血糖
HbA1c≥6.5%(n=458)
围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的 患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
↑胰岛素抵抗
↑升血糖激素
1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损
高血糖
危重疾病
↑糖异生 ↓糖原合成
炎症反应增加、 易受感染、
多器官功能障碍
Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.
术前
术中
术后
• 前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管 血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率
Polderman JA,et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 Jul 21.
围手术期血糖升高的机制
麻醉 代谢应激
↓胰岛素分泌
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者
患病率
14%
*
12%
10%
非糖尿病 糖尿病
*P＜0.05
*
8%
6%
4%
*
2%
*
*
*
*
0% 死亡
肺炎
切口感染
脓毒血症/ 菌血症
尿路 感染
急性 心梗
急性 肾衰
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
小结
• 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖 ＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显 著高于术前和术后
• 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合 并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案 错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识
C
接受胰岛素治疗 的糖尿病患者
保持原治疗方案直至手术
围手术期的血糖管理方案——手术前
推荐内容
手术前一天早上和中午 • 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案
9
8
7
6
5
P=0.003
4
3
3
2
2
1
0
术IC后U前病4小房时住的院平均时血间糖
P=0.003 8
5
术后全前部4小住时院的平时均间血糖
• 回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患 者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性
Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.
围手术期高血糖的特点
围手术期高血糖患者： ✓ 已知糖尿病患者 ✓ 未被诊断的糖尿病患者 ✓ 发生“应激性高血糖” ✓ 治疗引起的高血糖
• 高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术 后病死率增加的主要原因之一
Lancet 2009; 373: 1798–807
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
Joslin 糖尿病中心
• 危重症患者 7.8-10mmol/l • 非危重症患者 5.6-10mmol/l
1. 2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南 2.NHS：Dhatariya K,et al. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.
Subramaniam B,et al.Anesth Analg. 2014 Feb;118(2):277-87.
入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时 间显著延长
住院天数(四分位数间距)
按照患者进入ICU时的血糖水平分类， 比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度
血糖<8.3mmol/l 血糖≥8.3mmol/l
Shen C, Gu T; et al. Exp Ther Med. 2013 Nov;6(5):1220-1224.
手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高
患者比例
20.00% 16.00% 12.00%
8.00% 4.00% 0.00%
7.90% 手术前
17.20%
9.90%
手术中
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
存活率
入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者累积存活 率显著低于血糖＜9.4mmol/l的患者
自术后379天开始，两组累积存 活率有显著差异(P=0.03)
自心脏手术后时间(天)
• 单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血 糖对术后认知功能的影响
3.2014中国麻醉协会指南 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8.
术前胰岛素治疗方案
A
无糖尿病史、随机血糖
＞10mmol/l的患者
B
糖尿病、接受口服降糖
药或GLP-1RA治疗
餐前开始常规胰岛素治疗
• HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l， ➢ 保持当前治疗方案直至手术 (术前24小时内停用二甲双胍)
•
糖尿病患者 N=7833(19%)
非糖尿病患者 N=33003(81%)
回顾性综述，涉及普外科、肥 胖手术、血管手术和脊柱手术 患者，评估糖尿病、围手术期 高血糖和不良事件之间的关系
未检测BG N=1238 (16%)
BG检测 N=6595 (84%)
BG检测 N=12663
(38%)
未检测BG N=20340
小结
• 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖 导致的不良结局有：死亡率和发病率增加、死亡率增加、增加感染发 生率、增加认知功能障碍风险等
• 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制
目录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点 围手术期高血糖的危害 围手术期血糖管理的策略
高血糖、低血糖均会导致不良临床结局
• 校正了可能的风险因素（年龄、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例风险回归进行生存分析示，入 院初次血糖≥9.4mmol/l的患者，其神经认知相关结局比血糖＜9.4mmol/l的患者更差
Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.
血糖 ＞7.8mmol/l
血糖 ≤ 7.8mmol/l
• 术后，40%的患者平均血糖＞ 7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在 7.8-10mmol/l之间，1/4的患者
血糖＞10mmol/l
• 前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2008年至2001年接受冠状动脉搭桥术的 患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
平均血糖
*
171
167
认知功能障碍患者 的血糖显著高于无 认知障碍的患者
血糖峰值
• 单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者， 平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响
Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.
目录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点 围手术期高血糖的危害 围手术期血糖管理的策略
围手术期高血糖导致患者预后不佳
04 增加认知
障碍风险
01 增加围手术期并 发症及住院时间
03 增加术后感染
02 增加死亡率和 发病率
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
手术后(2-10d)
• 美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
手术中血糖显著高于术前和术后
血糖(mg/dl)
围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险
入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16%
(HR=1.16,95%CI 1.13,1.2,P＜0.001)
血糖(mg/dl)
190
合并认知障碍 无认知障碍
170
*P＜0.05
150
*
130
116
113
110
*
135
131
90
70
50 入院初次血糖
200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化
血糖(mmol/l)
14
12
10
8
6
5.49
4
2
0 麻醉诱导后
11.43 9.92
6.71
主动脉阻断后
主动脉打开后
停止体外循环
• 对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水 平的变化，上图所未为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高
围手术期的血糖管理
第三军医大学第一附属（西南）医院 梁自文 教授
PP-HI-CN-0947
目录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点 围手术期高血糖的危害 围手术期血糖管理的策略
最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者， 其中40%的患者血糖超过180mg/dl
2010-2012年手术患者
N=40836
指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标
中国麻醉协会指南
NHS指南
不建议过于严格的血 糖控制：
正常饮食患者： FPG≤7.8mmol/l， PPG≤10.0mmol/l； 禁食者： ≤10.0mmol/L
围手术期血糖控制目 标为6-10mmol/l， 4-12mmol/l也可
美国内科医生学会
推荐接受胰岛素治疗的 内/外科ICU患者血糖控 制在7.8-11.1mmol/l
(62%)
BG＜180 N=3968 (60%)
BG≥180 N=2627 (40%)
Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.
BG≥180 N=756 (6%)
BG＜180 N=11907
(94%)
40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要 ··· ··· ···
181-250 ··· 2% 2%
不知道 ··· ··· ···
不知道 2% 2% 10%
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率
百分比
＞11.1
9.5-11.1
7.8-9.5
＜7.8 血糖(mmol/ll)
• 单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不 良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险
Duncan AE. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6195-203.
• HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l ➢ 停止当前治疗方案(口服药或 GLP-1RA)转为使用胰岛素
• 胰岛素剂量方案 ➢ 基础中效胰岛素：0.15 U/kg,
bid ➢ 餐时胰岛素：常规人胰岛
素，0.1 U/kg，如需要可调整 剂量
Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.