不同血液净化方法对维持性血液透析患者钙磷及甲状旁腺激素水平的影响

不同血液净化方法对维持性血液透析患者钙磷及甲状旁腺激素水平

的影响

目的：比较三种常用血液净化方法对维持性血液透析（MHD）患者钙磷及甲状旁腺激素水平的影响。方法：选取2012年1-6月于笔者所在医院血液净化中心接受维持性血液透析并钙磷指标异常、甲状旁腺激素水平高于300 pg/ml的39例患者，随机分为三组：血液透析+血液灌流组（HD+HP组）13例、血液透析+血液透析滤过组（HD+HDF组）13例、高通量血液透析组（HFHD组）13例，治疗6个月，观察治疗前后血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）指标的变化。结果：三组患者治疗后血磷指标较治疗前均显著降低（P＜0.05），血钙较治疗前有所升高，但差异无统计学意义；全段甲状旁腺激素较治疗前下降，HD+HP、HD+HDF两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），HFHD组治疗前后比较差异无统计学意义。结论：三种血液净化方法均可有效降低血磷，血钙无明显变化，HD+HP组和HD+HDF组均可显著降低血iPTH，HFHD组降低血iPTH 疗效较差。

标签：血液灌流；血液透析滤过；高通量血液透析；甲状旁腺激素

随着血液净化技术的发展，维持性血液透析（MHD）患者的生存期得以延长，慢性肾功能衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）已经成为临床突出的问题，SHPT不仅可导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。临床资料显示PTH高的患者总死亡率和心血管疾病死亡率明显增高[1]。高磷血症是SHPT的始动因素，是增加慢性肾脏病患者死亡率的一个独立危险因素[2]。如何通过血液净化本身的方法来调节钙磷代谢、降低甲状旁腺激素水平是临床医生关注的问题。本研究观察血液透析+血液灌流、血液透析+血液透析滤过、高通量血液透析三种不同血液净化方法对MHD患者血钙、血磷、iPTH水平的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1-6月于笔者所在医院血液净化中心接受血液透析的39例患者，所有患者病程超过3个月，均诊断为慢性肾功能衰竭，实验室检查钙磷指标异常、甲状旁腺激素水平高于300 pg/ml，将39例患者随机分为三组：血液透析+血液灌流组（HD+HP组）13例、血液透析+血液透析滤过组（HD+HDF组）13例、高通量血液透析组（HFHD组）13例，三组患者原发病情况见表1。三组患者年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗骨化三醇、钙剂药物治疗剂量维持原方案。

1.2.2 血液净化治疗：所有患者均执行血液透析，3次/周，采用德国费森尤斯公司生产的4008S型血液透析机、瑞典金宝8 L可复用血液透析器、碳酸氢盐透析液、透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L、普通肝素抗凝，透析期间血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min，疗程6个月。其中：HD+HP组在血液透析治疗基础上每周增加血液灌流1次，采用珠海健帆HA130一次性树脂血液灌流器，灌流器串联在透析器之前，先行血液透析治疗2 h后再联合血液灌流，血流量为200 ml/min，2 h后取下灌流器，总治疗时间4.5 h；HD+HDF组在血液透析治疗基础上每周增加血液透析滤过1次，血液滤过器采用瑞典金宝17 L可复用血液滤过器，以后稀释法60～80 ml/min补入置换液，4 h/次；HFHD组采用瑞典金宝17 L可复用血液滤过器。血液透析器和血液滤过器复用采用美国明泰科（RENATRON PA）全自动复用机，复用次数按照生产厂家要求血液透析器≤10次、血液滤过器≤20次，且检测容积、压力正常，如不合格及时更换。

1.3 观察指标

治疗前及治疗第6个月分别留取血标本，检测血钙（Ca）、血磷（P）、血全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三种治疗方式均可使血磷、血iPTH明显降低，血钙无明显变化。三组血磷清除率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），HD+HP组和HD+HDF组血iPTH 治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），HFHD组血iPTH治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。其中HD+HP组较HD+HDF组iPTH清除率稍高，但差异无统计学意义（P>0.05），HD+HP组和HD+HDF组较HFHD组在对iPTH 清除率方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

慢性肾功能衰竭进入维持性血液透析的患者，其中一个慢性并发症为低钙、高磷，诱发继发性甲状旁腺功能亢进。随着透析时间的延长，钙磷指标达到理想水平十分困难。通过饮食控制、口服磷结合剂、充分透析等治疗，多数患者血磷和iPTH可逐渐下降，但仍有部分患者不能达标，如何利用血液净化方式的不同原理增加体内血P和iPTH的清除显得更为重要。磷虽然属于小分子物质，但周围有水分子包绕，清除机制类似于中分子物质，所以普通透析对磷的清除有限[3]。iPTH分子量为9225，属于中大分子尿毒症毒素，普通透析很难清除。HP 通过血液吸附原理、HDF结合弥散与对流原理、HFHD利用血液滤过器大孔径

的物理原理可以清除体内中大分子毒素。大量的临床研究结果表明上述透析方式均较普通透析能更好的清除中大分子物质，国内外多名学者也证实上述方式能够有效清除血P和iPTH[4-6]。

笔者通过6个月的观察发现：三种常用血液净化治疗方法均可有效清除血磷。同时发现HD+HP组和HD+HDF组治疗后iPTH明显下降，下降率均达到50%以上，明显高于HFHD组。因此现阶段MHD患者定期行HP和HDF治疗可以有效清除iPTH，稳定钙磷代谢平衡，减少继发性甲状旁腺功能亢进对多系统的损害，提高MHD患者的生活质量和生存时间，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1919-1924.

[2]Martin K J，Gonzalez E A.Prevention and control of phesphate retention hyperphosphatemia in CKD-MBD：what is normal，when to start，and how to treat[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（2）：440-446.

[3]焦春红，姜埃利. 对终末期肾脏病血管钙化的再认识[J]. 国际移植与血液净化杂志，2012，5（3）：6-7.

[4]Gong D H，Ji D X，Chen H P，et parative study of renasteodyystrophy between high flux and low flux maintenance hemodialysis patients[J].Nepluol Dialy Transplantation，2001，10（3）：317-319.

[5]Morachiello P，Landini S，Fracassc A，et bined hemodialysis-hemoperfusion in the treatment of secondary hyperparathyroidism of uremic patients[J].Blood Purif，1991，9（3）：148-152.

[6]王济东，李春庆，陈英兰，等.不同血液净化方式对尿毒症皮肤瘙痒的疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2012，12（2）：67-69.