COPD患者的镇痛与镇静

－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
镇痛镇静的重要性
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推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够 的镇痛、镇静治疗。
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镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗
中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).
焦虑促进COPD急性加重并住院
Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 913–920
AECOPD患者氧耗明显增加
COPD患者气道阻力明显增加 � COPD急性加重时将进一步增加呼吸系统阻力 � 呼吸氧耗明显增加
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氧供的代偿能力有限 � 氧供氧耗失衡
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机械通气是AECOPD的重要治疗手段
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Results
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Critical Care 2009, 13:R136.
镇静减少Sepsis炎症介质产生
Methods � Cecal ligation and puncture (CLP) performed in 48 Wistar rats. � Divided into 4 groups including control group (C group), model group (CLP group), early propofol treatment group (PPFDCLP group) and late propofol treatment group (CLPDPPF group). � Killed 24 h and 48 h after CLP to collect blood and lung tissue. � High mobility group box-1 (HMGB1) were measured. � HMGB1 is also an important late-phase mediator in sepsis. Results � HMGB1 and HMGB1 mRNA were lower in PPFDCLP and CLPDPPF groups than in CLP group (P < 0.01).
Crit Care Med 2010; 38:S231–S243
COPD不能用镇静剂！！
� COPD特点：
�低氧血症 �二氧化碳潴留 �呼吸中枢容易抑制
镇静的副作用
抑制呼吸 肌肉力量减弱
延长机械通气时间，增加感染发生率 病死率增加
COPD患者表现更明显
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COPD镇痛镇静的可能问题 COPD患者需要镇痛镇静吗？ COPD患者的合理镇静
》 《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 开篇文字
“使重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有ICU医师的普遍追求和目标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基 本的环节，在医疗上必需对机械通气病人实施镇静”
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没有排除COPD患者
镇痛镇静的双刃剑
器官功能改善 呼吸衰竭接受机械通气； 高代谢氧耗增加； ; 抽搐 抽搐; 疼痛； 高应激对循环的影响 器官功能受损 机械通气时间延长； 发生率增加； VAP VAP发生率增加； 心血管不良事件增加； 意识改变被掩盖； 肝肾功能影响；胃肠道功能变 … 化等 化等…
No Sedation for Critically ill patients
Lancet 2010
镇静方式：每日唤醒 ——缩短机械通气时间
a randomized, controlled trial N=128
Continuous infusions VS Daily wake up
7.3d vs 4.9d (P=0.004)
Байду номын сангаас
合适镇静降低COPD患者的气道阻力
Acta Anaesthesiol Scand 1993: 37: 105-109
镇静降低气道阻力的可能机制：抑制外钙内 流及内钙释放
Anesthesiology 1999; 91: 750-759
AECOPD时气流受阻导致 膈肌损伤进一步加重
Am J Respir Crit Care Med 2001,163 :654–1659,
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COPD患者疼痛更显著
People with COPD demonstrated more pain � COPD patients identified pain in the neck and trunk 3.1 times more often than healthy people. � The number of comorbidities was the most consistent independent correlate of pain in COPD patients
Journal of Surgical Research 2011;168: e111–e115.
镇静改善Sepsis预后
Methods
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Cecal ligation and puncture (CLP) performed in 48 Wistar rats. Divided into 4 groups including control group (C group), model group (CLP group), early propofol Killed 24 h and 48 h after CLP to collect blood and lung tissue samples
COPD患者的镇痛与镇静
杨 毅 东南大学附属中大医院重症医学科
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COPD镇痛镇静的可能问题 COPD患者需要镇痛镇静吗？ COPD患者的合理镇静
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杰克逊死于镇静药 ?!
COPD发生率高
MMWR 2002; 51: 1–16.
COPD是重要的死亡原因
Br Med Bull 2009;92:7-32.
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疼痛对机体的不良影响
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睡眠不足 疲劳和定向力障碍 躁动 心动过速、心肌耗氧增加 高凝状态 免疫抑制 分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛 胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全
COPD患者易发生焦虑
Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 1209–1221.
Propofol has anti-inflammatory effects
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alveolar epithelial type II (ATII) cells
Group C: untreated group Group LPS: treated with 1 mg/ml LPS; Group P1: treated with 1 mg/ml LPS and 25 mM propofol; Group P2: treated with 1 mg/ml LPS and 50 mM propofol; Group P3: treated with 1 mg/ml LPS and 100 mM propofol
L. MA,Acta Anaesthesiol Scand,2010, 54: 362–369.
镇静减少炎症介质产生
Methods
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Rats underwent cecal ligation and intestinal puncture (CLIP). Received either saline, or midazolam (0.6 mg/kg.h) or dexmedetomidine (5 ug/kg.h) for 8 hours. TNF-alpha measured at 2, 4 and 5 hours. Sedatives reduced systemic levels of the inflammatory cytokine TNFalpha. (P < 0.05)
N Engl J Med 2000;342:1471-7.
A prospective, multicentric, randomized, controlled study N=336 mechanically ventilated patients
Lancet 2008; 371: 126 –34 126–
镇静方式：每日唤醒+SBT ——缩短机械通气时间
Lancet 2008; 371: 126 –34 126–
镇痛基础上镇静效果更佳
Crit Care Med 2006; 34:1395–1401
减少呼吸抑制药物的使用
大多数镇痛镇静药物均有呼吸抑制作用 � 可选用半衰期较短的药物：瑞芬太尼，丙 泊酚 � 右美托嘧啶呼吸抑制作用小 � 采用无镇静策略
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瑞芬太尼可以减少机械通气时间
Anesthesiology 2004; 101:640–6
treatment group (PPFDCLP group) and late propofol treatment group (CLPDPPF group).
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Survival curves were drawn. Results
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Survival rates were higher in PPFDCLP propofol groups (P<0.01).
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COPD患者
呼吸困难 � 虚弱 � 膈肌力 量减弱 � 疼痛 � 焦虑
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Purpose：to determine if pain is more common in COPD patients Methods： evaluate pain severity of COPD patients and healthy people and record the medications and comorbidities.
COPD患者吸呼转换延迟
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1471–1478
人机不同步延长机械通气时间
Intensive Care Med 2006; 32:1515–1522
合适镇静降低哮喘患者的气道阻力
Pizov R, Anesthesiology 1995; 82: 1111-1116
JAMA. 2009;301(5):489-499
Objective: no sedation versus daily interruption of sedation. Method: 140 critically ill pats Ramsay score of 3 –4 3– No sedation: Intravenous morphine in bolus doses DIS: Intravenous morphine + sedated with propofol . Lancet 2010
(SCCM年会，2012年2月，Houston)
“iPAD指南”
“镇痛镇静”(analgosedation) “镇痛为先的镇静”(analgesia-first sedation) A-1镇静(A-1 sedation)
COPD患者的镇痛镇静
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镇痛基础上镇静，充分评估 减少使用呼吸抑制的药物 采用合理的镇静措施 加强患者肌肉力量锻炼
AECOPD机械通气指南，2007
内科ICU患者非计划拔管比例高
危险因素：固定不牢固,缺乏合理镇静, 存在慢性呼吸衰竭
Intensive Care Med 2004, 30: 1348-1355 AJRCCM 1998, 157: 1131-1137
COPD患者吸气延迟明显
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1283–1289
Journal of Surgical Research 2011;168: e111–e115.
镇痛镇静不应该是COPD的禁忌
恰当的镇痛镇静有利于 COPD患者
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COPD镇痛镇静的可能问题 COPD患者需要镇痛镇静吗？ COPD患者的合理镇痛镇静
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2002美国指南
ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄处理临床实践指南