癫痫药物治疗药学服务实践与思考

接受 AEDs 治疗的癫痫患者
后代先天畸形的发生率为正常人群的 2～3倍
最常见的畸形有面部发育异常、先天性心脏病、 神经管发育缺陷及泌尿生殖系统缺陷等 致畸机理：可能与叶酸缺乏、脱氧核糖核酸合成 障碍、胎儿心率减慢和胎儿血液动力学改变有关
产前或母乳喂养暴露于抗癫痫药物的儿童早期发育
前瞻性队列研究：6个月龄（n=78744）、18个月龄（n=61351）和36个
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问诊
有好几个月了，睡觉时左下肢极不舒
服，需要按摩运动才能改善，影响睡眠；
白天没事
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不宁腿综合征
医生再次问诊、诊断、处方
临床诊断依据
1. 腿部不适反复出现（下肢为主）。
2. 静息后(坐和躺)可使症状出现或加重。
3. 持续活动可使症状部分或全部缓解。 4. 夜间症状加重。
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Case 5
王某，女，62岁
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换药原因
用药1年多，该开始有效，近2月天天发作，情绪
低落、烦躁不安、头晕、头痛、动则喘不过气
增强药效
黛力新：噻吨类神经阻滞剂(氟哌噻吨)和三环类抗抑 郁剂(美利曲辛)复方制剂
度洛西汀：选择性的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取
抑制剂
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问诊
自使用黛力新后，家属与患者均感日益反应迟钝
皮下出血与多部位疼痛
血小板功能和(或)基因型检测结果（×）
皮下出血
麝香止痛贴？
建议
外科就诊，骨质疏松？ 麝香止痛贴使用部位轮换
头痛
NSAIDs，医院有 查找病因/对症治疗
阿司匹林
基于最初的6 项RCT 研究（ BDT、PHS、HOT、TPT、PPP
和WHS）及其Meta 分析结果奠定了阿司匹林应用于心脑血 管疾病一级预防的基石：欧美各国指南均推荐对于预测10 年心脑血管病风险>10%的人群应用小剂量阿司匹林预防
2D6 2E1
3A4
2.5 7
30~60
>1000 20
20~90
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1. S. Rendic, F.J. DiCarlo. Drug Metab Rev, 1997，29:413-80. 2. L. Wojnowski. Ther Drug Monit, 2004, 26: 192-199.
建议
生活注意事项难以面面俱到
……
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价值体现
角色转换 职业兴趣
联合
门诊
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15
医师
联合 门诊
促进患者合理用药 改善患者生活方式
药师
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联合门诊工作模式与流程
医师诊治
药师
讨论确定 最终方案
1. 医嘱审核 2. 患者检查结果复核 3. 药物重整：不良事件收集与分析 4. 生活习性了解 5. 用药教育：潜在药物相互作用与ADR、依从性 6. 药物咨询
奥卡西平 0.3g，bid 0.3g，qm； 0.6g，qn
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药师还能做什么？
患者
既往体健，高知背景，经济优越，初发癫痫，戒烟限酒
药师
核实有无发作 询问有无不良事件 查看检查结果
药物相互作用与ADR教育
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自行驾车
说明书：本品能够产生眩晕和嗜睡，导致
反应能力受损。因此，驾驶和操纵机器时，
癫痫
丙戊酸
偏头痛 双相情 感障碍
丙戊酸类药物
2013年修改妊娠等级
用于治疗癫痫和双相情感障碍：D
用于预防偏头痛：X
欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 （PRAC）
除非其他治疗无效或者无法耐受，否则丙
戊酸不应用于治疗女童以及已怀孕或者有
露于多种药物时
Kimford J. Meador, MD ,JAMA. 2014;311(17): 1797-1798.
FDA的药物妊娠安全性分级
C
• 在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎 致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物 研究中无可以利用的资料。
D
• 对人类胎儿的危险有肯定的证据，权衡利弊使用。
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症状性癫痫的病因众多
脑外伤
脑血管病 脑肿瘤 CNS感染 寄生虫 遗传代谢性疾病 皮质发育障碍 神经系统变性疾病
多发性硬化、帕金森病等
系统性红斑狼疮 甲状旁腺功能低下
糖尿病与低血糖
药物和毒物
喹诺酮、鼠毒强 ……
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药物 癫痫 手术 治疗 VNS
诊断：癫痫、脑血管病 处方
奥卡西平 450mg, qm; 300mg, qn 阿司匹林 100mg, qd 氯吡格雷75mg, qd
问诊
1. 癫痫控制佳 2. 因服用阿司匹林出现皮下瘀斑改为氯吡格雷 3. 实际没有脑血管病史，有头痛史，吃止痛片双氯芬 酸就管用（自购）；没药时阿司匹林也管用 4. 因肩、背、四肢多处痛，麝香止痛贴已十多年；现 越贴越多，全身大概十多片，皮下瘀斑已有3、4年 了（阿司匹林用药9月）
停用美托洛尔 戒烟+心理疏导
出现低血压症状可喝淡盐水
矿泉水瓶半瓶-1瓶（600ml） 一量勺盐/100ml水
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Case 4
复诊患者魏某，女，60岁 诊断：脑血管病，高脂血症，癫痫 药物
阿托伐他汀20mg,qn 尼麦角林10mg,tid 阿司匹林100mg,qn（规律用药2月） 奥卡西平0.15g,bid 停中药乐脉颗粒、脉血康胶囊1月
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患者：温暖的健康守护员
医生：亲密的工作伙伴
专业指导
权威咨询
尊重、平等、理解
器官 人
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19
20
Case 1
郭某，男，30岁，癫痫病史15年
用药史（7月余） 主诉：
复方苯巴比妥溴化钠 2片，bid
香草醛片 3片，bid
1. 刚开始用药管用
细辛脑胶囊 3片，bid
2. 近两月几乎每天有发作
X
• 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，该药物对 孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该 药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
妊娠安全性
丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、托吡酯
2011年
等： D 类
婴儿出现唇裂和/或腭裂（唇腭裂）的风险增加
妊娠分级C级更改为D级
非氨酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、噻加宾、奥卡西平、 左乙拉西坦、普瑞巴林、拉科酰胺等：C 类
应该特别小心。
美国、日本立法禁驾 中国？
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如何提高患者依从性？
驾车时发作极有可能损人不利己
影响驾车时的判断力和反应速度（患者肯定）
交通对雾霾“贡献”够大了，为了北京的蓝
天积极响应绿色出行
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Case 3
张某，女，34岁
癫痫待查
诊断：头晕、焦虑状态、抑郁状态
医嘱
氟哌噻吨美利曲辛，1片，qd 度洛西汀 60mg，qd
花枣口服液 2支，bid
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医嘱
奥卡西平 0.3g，bid
血药浓度测定
苯巴比妥
卡马西平
丙戊酸 苯妥英
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问诊
坚持服药吗
到北京看病，没药了，复方苯巴比妥停药快一周了
自服药后，走路样子有变化吗？
原来就有点瘸 这两月走得更不稳了
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复方苯巴比妥溴化钠
成分：苯巴比妥30mg、溴化钠100mg、丹参
头晕、眼黑、肢软、冷汗、心悸、少尿等症状
严重者表现为晕厥或休克
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烟
吸烟者盐酸度洛西汀的生物利用度 (AUC)减少约1/3
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令人头痛的CYP2D6
美托洛尔主要经CYP2D6代谢 度洛西汀主要经CYP2D6和CYP1A2
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各种CYP450的比例与作用比较
酶 1A2 2A6 2B6 2C 含量（%） ~13 <4 <1 ~18 活性差异（倍） 40 30~100 50 25~100
• 专科药师服务 • 药学情报服务
• ……
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癫痫：神经系统常见疾病
WHO：全球重点防治的五大神经精神疾病之一
我国
癫痫患病率高达7% 现有900万以上癫痫患者 每年新发40万～60万例
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癫痫分类
症状性癫痫
病因已知：继发性癫痫
不能明确病因：隐源性癫痫
特发性癫痫
病因尚在探索中
癫痫药物治疗药学服务实践与思考
杨莉 Email: 0530yangli@163.com
1
内容
一．药学服务的意义与分类
二．癫痫的药物治疗需要药学服务
三．医师药师联合癫痫门诊的应运而生 四．癫痫药学服务实践案例分享
五．抗癫痫药的妊娠安全性
六．感悟
2
医改进行时
1. “以药品为核心” 转型为“以患者为核心” 2. 保障患者用药“安全、有效、经济”
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AEDs
作用于下丘脑-垂体-性腺轴
多囊卵巢综合征、高雄性激素血症、高泌 乳素血症、不育和停经等生殖内分泌障碍 的风险增高
Hamed SA. The effect of epilepsy and antiepileptic drugs on sexual, reproductive and gonadal health of adults with epilepsy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 Mar 2. [Epub ahead of print]
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健康
研究者 看护者
决策
制定者
教学者
八星药师
信息
交流者
终身
学习者 管理者
领导者
4
药学服务的分类
医院药
学服务
服务
场所 居家药
学服务
社区药
学服务
5
药学服务的分类
患者
公众
服务
对象
医生
护士
6
药学服务项目
• 住院药学服务
• 门诊药学服务 • 药物基因组学服务
• TDM药学服务
• PIVIS药学服务
• 咨询药师服务
干膏60mg、黄花败酱干膏10mg、缬草流浸
膏10mg、珍珠母80mg、樟脑8mg、冰片2mg
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苯巴比妥
大剂量时可产生共济失调
该患者120mg/d 极量一次250mg，一日500mg
停药一周，TDM还需要吗？
t1/2约为50～144h
不再服用
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吃得起吗？
香草醛片
天麻提取物 国药准字H32025802 0.2g×72片，60元/瓶
高的精细动作技能受损风险（11.5% 比 4.8%；OR=2.1；95% CI，1.3-3.2）
36个月时，无论第一年的母乳喂养情况如何，产前抗癫痫药物暴露均与不 应鼓励患癫痫母亲母乳喂养婴儿。
良发育有关。
患有癫痫但未使用抗癫痫药物母亲的婴儿以及父亲患有癫痫的婴儿在6个 月时的发育正常。
产前暴露于抗癫痫药物与6个月龄时的精细动作受损有关，尤其当婴儿暴
妊娠期间抗癫痫药物治疗
早产、自发流产、死产、低出生体质量
先天性畸形（丙戊酸、卡马西平）
认知功能、注意力等低下（丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥）
……
Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Neurology, 2009, 73(2): 133-141.
月龄（n=44147）时报告其婴儿的运动性、社会技能、语言和行为
6个月龄时，使用抗癫痫药物母亲的婴儿（ ）与对照组相比，具有较 产前暴露于抗癫痫药物与n=223 6个月龄时的
精细动作受损有关，尤其当婴儿暴露 与不实施母乳喂养或母乳喂养少于 于多种药物时。 6个月的婴儿相比，持续母乳喂养的婴
儿在6个月龄和18个月龄时发育受损较轻。
细辛脑胶囊
石菖蒲的主要有效成分 国药准字H10930162 30mg×48粒，51元/瓶
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算账
原药费近12元/天（不含花枣口服液）
现药费6.92元/天
曲莱0.3g×50片，173.05元/瓶 仁澳0.3g×30片，54.27元/瓶
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Case 2
高某，男，36岁
脑血管病继发癫痫，癫痫病史2月
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药物治疗是癫痫的主要治疗方式
抗癫痫药物的合理使用可控制80%患者的发作 难治性癫痫
联合用药 手术 VNS
长期用药
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癫痫专科门诊/诊疗中心
癫痫患者就医集中，医师工作量相对较大 患者
用药信息的收集与整合难以系统化与规范化 对药物相互作用、ADR等关注需求难以满足
用药依从性难以保证
原发作时曾有心动过速，规律服用美托洛尔25 mg, qn 血压较低，多为80/60 mmHg 有两孩子，大孩10岁，小孩6岁，全职妈妈，累
不饮酒，每天至少半包烟
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反应迟钝
病情发展？
低血压？ 药物：黛力新？美托洛尔？
百度文库35
低血压
年轻女性 美托洛尔，黛力新亦可见 低血压常见症状
随着AAAT、POPADAD、JPAD 等3 项大型RCT 研究数据
的公布，基于9 项研究的Meta分析再次引发了阿司匹林用 于心脑血管疾病一级预防风险与获益的争议，2013年后欧 美指南：对于心脑血管疾病的一级预防，着重强调生活方 式改变和他汀类药物治疗，不再强调使用阿司匹林
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗 中国专家共识(2014年)