抗菌药物的临床应用及进展 讲座

➢ 1998年的一个统计表明，仅 不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7 亿元。
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富
我国抗菌药物不合理应用调查显示
浙江省省级医院1997—2000年间患者的调查研究，一些细菌的耐药率已从4年前 的14%上升到44.3%，而金黄色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚 胺培南的耐药率已从93%上升到100%。
头孢呋辛、头孢西丁、头孢匹胺、头孢布烯、头孢美唑、头孢地嗪
其它β内酰胺类
氨曲南
氨基糖苷类 大环内酯类
奈替米星、大观霉素、依替米星 克拉霉素、乙酰吉他霉素
氟喹诺酮类
氟罗沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星
其他类
处方经具有替主硝治唑医、师奥以硝上唑专业技术职务任职资格的医师同意
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制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼 吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情 况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物
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卫办医政发 [2009]38号
根据抗菌药物临床应用监测情况， 以下药物作为“特殊使用”类别 管理。
医疗机构可根据本机构具 体情况增加“特殊使用”类别抗 菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢 噻利
（二）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、 帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等
（三）多肽类与其他抗菌药物 ：万古霉素、去甲基万 古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等
（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑 （口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射 剂），两性霉素B含脂质剂等
妇产科手术 剖宫产
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道 时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带1后7 给药）
表注：
Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-
2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，
青霉素、普鲁卡因青霉、苄星青霉素、
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分类 第一代
头孢菌素类抗生素
代表物
抗菌活性
头孢唑林、头孢拉定、 头孢 氨苄、头孢羟氨苄
抗G+菌为主
第二代
头孢克罗 （洛）、头孢替胺、 抗G+、G-菌
头孢呋辛、头孢尼西
皆有活性
第三代
头孢曲松（罗氏芬、头孢三 嗪）、头孢氨噻肟、头孢哌酮、 头孢他定、头孢唑肟、头孢克 肟、头孢地秦
头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克罗、 头孢曲松、
氨基糖苷类 氯霉素类 大环内酯类 四环素类 呋喃类
庆大霉素、阿米卡星、链霉素 氯霉素 红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素 强力霉素（多西环素）、 美满霉素、金霉素 呋喃妥因、莫匹罗星
氟喹诺酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星
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富
抗菌药物的临床应用及进展（二）
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β-内酰胺类
（1）青霉素类 ： （2）头孢菌素类 ：第一~四代 （3）β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 （4）非典型β-内酰胺类： ① 单环β-内酰胺类：氨曲南 ② 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、比阿培南 ③ 霉素类：头孢西丁、头孢咪唑、头孢米诺 ④ 氧头孢烯类：拉氧头孢
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2009年3月23日
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富
分级管理原则 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低
～轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性
～严重感染、免疫功能低下者合并感染。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致
给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血 量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。
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附件：常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
颅脑手术 颈部外科(含甲状腺)手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术
严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少， 或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
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分类 青霉素类
《江苏省管理规范〔2008〕 》三线用药目录
一级（非限制使用抗菌药物） 青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素V
钾、巴氨西林
头孢菌素
抗G+稍弱 抗G-菌强
肾毒性 对β内酰胺酶
较明显
欠稳定
较少
较稳定
很小
多稳定
第四代
头孢吡肟 头孢噻利 头孢匹罗
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抗G+、G-菌 活性都强
很小
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多稳定 28
头孢菌素类抗生素有关问题
➢ 头孢菌素耐药菌日益增多，主要与细菌产β-内酰胺酶有关(报道已超过300种） ➢ 头孢尼西、罗氏芬、头孢地嗪均为长效，一日一次(qd)给药，罗氏芬4g/d时可bid给
加强临床微生物检 测与细菌耐药监测 工作，建立抗菌药 物临床应用预警机 制
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第一
以严格控制Ⅰ类切 口手术预防用药为 重点，进一步加强 围手术期抗菌药物 预防性应用的管理
各级医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原 则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加 强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依 赖抗菌药物预防手术感染的状况。
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青霉素类
本类药物可分为： （1）主要作用于G+菌的药物：（窄谱）
霉素V （2）耐青霉素酶青霉素： （窄谱）苯唑西林、氯唑西林 （3）广谱青霉素：（不耐酶）
对铜绿假单胞菌无抗菌活性：氨苄西林、阿莫西林 对铜绿假单胞菌有抗菌活性：哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林
氯霉素、林可霉素类 ➢ 慢效/静止期抑菌剂： 磺胺类
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抗菌药物分类---Ⅲ按作用原理分类 （抗菌机制）
抑制细菌细胞壁合成类： 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素 抑制蛋白质合成类：喹诺酮类、氨基苷类、 大环内酯类、林可霉素、四环素类、氯霉
素 抗代谢类：磺胺类 (抑制细菌合成叶酸) 影响胞浆膜通透性类: 多粘菌素、制霉菌素等
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2004年10月9日
《抗菌药物临床应用指导原则》 国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部
联合推行
2008年3月19日
《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 卫办医发 [2008]48号
《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》 卫办医政发 [2009]38号
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢 哌酮，头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术
第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术
第二代头孢菌素；环丙沙星
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 术、脊柱融合术、关节置换术 ）
➢ 但抗 菌药物不合理应用现象未能引起人们的足够重视
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抗 菌药物不合理应用主要表现
无指征的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数 疗程不合理 不合理联合用药
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前言
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“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染 临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资 格的医师开具处方后方可使用。
医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审 核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用 量，并做好相关病历记录。
➢ 抗菌药物的应用涉及临床各科室 ➢ 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性
发生的关键 ➢ 合理应用抗菌药物也有利于保证医疗质量和医疗安全
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我国抗菌药物不合理应用调查显示
➢ 一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡 中，由抗菌药物引起的死亡 为97例，占43.1％。
磺胺类
SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰钠
其他2类/12/2021
甲硝基唑水、杨林酸可钠霉抗、素菌利、福药克喷物林丁临霉、床素力应、富克用异肺及烟疾进肼、展、磷利沈霉福文素平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对11氨
分类 青霉素类 头孢菌素
二级（限制使用抗菌药物） 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡 西林/克拉维酸
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抗菌药物分类---Ⅰ按化学结构分
1. β-内酰胺类： （2）头孢菌素类 β内酰胺类/β内酰 制剂 胺类
2. 喹诺酮类 3. 大环内酯类 4. 氨基糖苷类 5. 四环素类 6. 氯霉素类
（1）青霉素类
7. 林百度文库霉素类
（3） 8. 糖肽类:（去甲）万古霉素
胺酶抑 9. 利福霉素类
（4）非典型β-内酰 10. 磺胺类
处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意
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卫办医政发 [2009]38号 ----- 4 点精神要义：
第一
第二
第三
第四
以严格控制Ⅰ类切 口手术预防用药为 重点，进一步加强 围手术期抗菌药物 预防性应用的管理
严格控制氟喹诺 酮类药物临床应 用
严格执行抗菌药物 分级管理制度
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分类 青霉素类 头孢菌素
三级（特殊使用抗菌药物） 哌拉西林/他唑巴坦
头孢噻肟、头孢吡肟*、头孢他定、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢美唑、 头孢哌酮/舒巴坦*
其它β内酰胺类
拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆
糖肽类
万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁 * 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用
对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预 防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以 根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
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再次强调
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管 理和控制。
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌 握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
11. 呋喃类
12. 甲硝唑和替硝唑
13. 磷霉素
14. 抗结核药
15. 抗真菌药
16. 其他:夫西地酸
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抗菌药物分类--Ⅱ按对微生物作用方式
➢ 繁殖期杀菌剂 ：β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 ➢ 静止期杀菌剂： 氨基苷类、多粘菌素类等 ➢ 速效/繁殖期抑菌剂： 大环内酯类、四环素类、
可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工
心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉 素或去甲万古霉素预防感染。
38号文件对2004年《指导原则》加以细化
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卫办医政发 [2009]38号 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 ❖ 医 疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控
周围血管外科手术
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素,可加用甲硝唑 第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素
腹外疝手术
第一代头孢菌素
胃十二指肠手术
第一、二代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；＋甲硝唑
结、指肠手术
第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；＋甲硝唑
肝胆系统手术
欢 迎 光 临 ！
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抗菌药物的临床应用及进展 建湖县人民医院 呼吸科 沈文富
抗菌药物的临床应用及进展（一）
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抗菌药物临床应用及进展 沈文
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前言
➢ 自从1935年第一个磺胺药应用 于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展， 目前应用于临床的已有200余种，治愈并挽救了无数患者的生命