心力衰竭诊治最新进展

神经内分泌过度激活的恶性循环
心腔扩张 前负荷↑
心肌损害 心排出量↓
心肌肥厚 后负荷↑
钠水潴留↑
SNS↑ RAAS↑ AVP ↑
外周阻力↑
1. 交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加
心衰时：
➢血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少 ➢氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器 兴奋性增加 ➢肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚 胺的外周效应
二、心衰发病机制
㈠现代观点 ㈡最新进展
㈠心衰发病机制的现代观点
－心肌重塑学说
Ventricular Remodeling
20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力 衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。
⒈心肌重塑（remodeling）定义
心肌重塑是由一系列复杂的分子和细 胞机制导致的心肌结构、功能和表型 的变化。这些变化包括： ①病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因再 表达， ②心肌细胞的凋亡与坏死， ③细胞外基质过度沉积或降解增加。 临床表现为心肌质量、心室容量增加 和心室形状的改变（横径增加呈球状
Angiotensinogen
Liver etc.
Renin ingibitors
ACE Inhibitors
Angiotension II Receptor antangonists
Renin
Angiotensin Ⅰ
Kid- etc.
ney
Angiotensin Ⅱ
Angiotensin converting enzyme
高能物质缺乏 高能磷酸物质缺乏导致心衰,早期从心脏手术 或移植时获得的有限人体心肌活检标本观察显示，衰竭心脏 的ATP水平较对照者低30％。
⑵能量饥饿与心衰
能量储备减少 磷酸肌酸（PCr）是心脏能源储备物质之一。
研究发现无论何种原因引起的心衰，PCr水平大约 降低70％。同对照组相比，压力负荷过重引起的左 室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心脏中 的PCr/ATP比值大约降低30％。 酮体生成增加
这些发现的现实意义在于用药物阻滞过度刺激状态的钙 通道，防止“钙漏”发生。Beta受体阻滞剂就可以通过阻止 钙通道的过度刺激而改善心肌收缩功能。研究人员正在大力 探讨直接作用于钙通道的药物及药物治疗的新的靶分子。
⑵心肌细胞“钙释放不同步”学说
当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活， 其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine 受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而 启动心肌细胞收缩过程。
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活
（ Neurohormonal Activation）
神经内分泌（细胞因子）系统的激活对心肌重塑起关键的 促发作用，该系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心 肌损伤和心功能恶化。心功能恶化又进一步激活神经内分泌 （细胞因子），形成恶性循环。
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活 （ Neurohormonal Activation）
功能衰竭
增加后负荷的因素
持续性高血压(左心后负荷↑)
肺动脉高压、肺动脉栓塞(右心后负荷↑)
降低心肌收缩力的因素 减弱心肌收缩力的药物(如β阻滞剂)、贫血、 高血钾、酸中毒、酗酒
降低心输出量的因素 心率过缓
（三）心衰的分 类
⒈按发生部位分类：
➢左心衰（left heart failure) ➢右心衰（right heart failure) ➢全心衰（whole heart failure）
研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L 型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。 他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发 ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。
由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间 耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙 通道开放所触发，从而产生钙释放的去同步化。
左心衰
症状：呼吸困难
劳力性
咳嗽
夜间阵发性 咳粉红色泡沫痰
心脏扩大 心率增快
体征： 奔马律
收缩期杂音 肺啰音
端坐呼吸
右心衰
肝大 水肿 颈静脉怒张
全心衰
左心衰＋右心衰
⒉按发生速度分类
急性心衰（acute heart failure) 慢性心衰（chronic heart failure)
3.按发病机制分类
⒈“血管内皮损伤”学说
⑵介导心肌重塑 现已证明ET受体存在于心肌细胞、成纤维细 胞和内皮细胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的 形式介导心肌重塑。在大鼠心肌细胞培养模型， ET1可引起心肌细胞肥大、胚胎基因再表达。 重塑心肌中ET1和它的受体上调。
⒉“心脏β3/β1受体失衡”学说
β受体阻滞剂能明显减轻本病症状并提高生存率，但 临床上并非所有病人都能从中受益。究其原因，有人 怀疑是由于仅对β1、β2受体有选择性，β3受体通路 未阻断，造成充血性心衰加重。研究结果表明，心肌 细胞中存在β3受体。
心衰的代谢表现类似于饥饿，肝脏生酮作用增 强，血浆酮体升高。 引发胰岛素抵抗，减少心脏 能量供应，导致心肌收缩功能障碍。
心肌细胞钙通道异常”学说
⑴心肌细胞“钙漏”学说
正常情况下肾上腺素促进钙离子释放增强心肌收缩，而 在心衰时，肾上腺素导致钙离子通道过度刺激，成为“钙 漏”，即钙离子从心肌细胞大量丢失，由于钙离子减少，心 肌收缩能力越来越差，心脏依然呈衰竭状态，成为恶性循环。
⑴ 交感神经（SNS）兴奋
心肌重塑
⑵肾素－血管紧张素系统（RAAS）
心肌重塑
⑶ 多种细胞因子参与
心肌重塑
血管紧张素Ⅱ
心脏交感神经活性↑
β1受体
β2受体
α1受体
心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化
心室重塑
血管收缩
Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action
(甲亢、严重贫血、妊娠、)。
2006年 最 新 分 期
美国心脏学会和心脏病协会（AHA／ACC）2006年修订了慢性 心衰诊断与治疗指南。指南在沿用纽约心功能分级的基础上，将病 程分为ABCD 4期。
A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病， 也无心衰症状；
B期：有器质性心脏病，但无心衰症状； C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状； D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。
CHF失代偿
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加
心衰时：
肾血流量减少 交感神经兴奋↑肾血管收缩↑ → 肾缺血
肾素分泌增加
血管紧张素Ⅱ 生成增加
醛固酮↑
醛固酮生成增加的效应
➢ 水钠潴留，容量负荷增加。 ➢ 血管收缩，阻力负荷增加。 ➢ 促进NE活性，刺激血管加压素释放。 ➢ 排钾增加，心肌细胞失钾。 ➢ 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成
肺心病
（二）心衰的病因
心肌 结构 破坏
心肌 能量 代谢 障碍
兴奋 收缩 耦联 障碍
心肌 肥大
Ca2+ 复位 障碍
肌球-肌 动蛋白 复合体 解离障 碍
心室 舒张 势能 减弱
心室 顺应 性降 低
心律 失常
心肌收缩性 减弱
心室舒张 功能障碍
心室各部 舒缩不协调
心力衰竭
收缩物质 心肌肥大
结构破坏
心 肌
（二）心衰的病因
心肌舒缩功能障碍
心脏负荷过重
心肌损害 代谢异常 心舒张受限 前负荷过重 后负荷过重
心肌炎 心肌病 心肌梗死
缺血、缺氧 (动脉硬化 严重贫血)
心包填塞
瓣膜关闭不全 高血压
缩窄源自文库心包炎 动-静脉瘘
瓣膜狭窄
心肌中毒
心肌肥大
室间隔缺损 肺栓塞
克山病
VitB1缺乏
甲亢
肺动脉高压
心肌纤维化
慢性贫血
心力衰竭诊治
——最新进展——
永州市第三人民医院心内科 肖羚
一、概念、病因和分类
㈠心衰的概念 ㈡心衰的病因 ㈢心衰的分类
（一）心衰的概念
病 因
心泵功 能障碍
心输出 量减少
机体代 偿调节
诱因
失代偿
心力衰竭(heart failure)是由于 心泵功能障碍导致心输出量绝对或 相对减少，静脉系统淤血及动脉系 统灌注不足的一组心脏循环症候群。
中枢兴奋↑ 中枢抑制↓
交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加
儿茶酚胺类物质增多的正负效应
心肌收缩力增加 动脉收缩维持血压 静脉收缩维持心室充盈 肾血管收缩减少水钠排出
部分代偿 CHF心功能
激活肾素血管紧张素系统 血管加压素分泌增加 导致心肌坏死（细胞内 Ca++超载） 血管收缩,后负荷增加 心肌重塑 β受体信号传递减敏 心肌耗氧增加 心律失常
RAAS与心力衰竭
旁路
血管紧张素原 肾素
血管紧张素 I ACE
血管紧张素 II AT1
AT2
醛固酮↑ 水钠潴留 心肌纤维化
3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用
心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利 尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和 心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆 肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负 相关。改善全身血流动力学的治疗措施 能抑制AVP分泌，促进利尿。
(ACE)
Lung etc.
Receptor
Vascular contraction
（二）心衰发病机制的最新进 展
“血管内皮损伤”学说 ”心脏β3/β1受体失衡”学说 “细胞因子作用失衡”学说 “心肌代谢障碍” 学说 “心肌细胞钙通道异常”学说
⒈“血管内皮损伤”学说
大量研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水平 升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升高 同时伴有心肌中内皮素受体（ETA）密度升高，主 要产生两种不利的生物学效应： ⑴促进血管收缩 ET其缩血管活性约为AngII的10倍，促进血管收缩 增加血管张力。在CHF患者中，容量血管收缩导致 回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致 后负荷加重，引起CHF患者血流动力学进一步恶化
在心力衰竭中已被证实有两大类细胞因子,即第一类血管收缩 的细胞因子如内皮素,第二类即血管减压的前炎性细胞因子包 括肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等。
⒋“心肌代谢障碍” 学说
⑴胰岛素抵抗与心衰
胰岛素抵抗导致心衰:胰岛素敏感性的标准差每减少一个单 位，心衰的危险性大约增加三分之一。
⑵能量饥饿与心衰
胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理 性左室肥厚，心脏舒张功能下降。 ➢ 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。 ➢ 心脏舒张功能受损。
心脏局部RAAS:
心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换 酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加, 加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心 肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降, 加重心力衰竭.
4. 内皮素水平增加
血管内皮受损 血小板聚集激活
血管加压素↑ 白介素—2
增加
促进血管加压素分泌 去甲肾促上进腺醛素固↑酮分泌 内皮素水平↑
三、心衰的治疗方法
㈠现代观点 ㈡最新进展
⒈现代心衰治疗的策略
【短期策略和目标】适用于急性心衰和慢性心衰急性发作
针对心衰的血流动力学机制，迅速纠正恶化的血流动力学， 提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血。强心利尿
β3受体的表达在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高， 衰竭心脏β1受体水平下降及β3受体水平增高可导致 心功能降低，它们的变力性效应失衡可能是心力衰竭 发生的基础。这一研究结果有助于为临床应用β3受 体拮抗剂防治充血性心衰提供指导。
⒊“细胞因子作用失衡”学 说
最新研究表明，心衰时神经激素和细胞因子对心脏和循环产 生直接的毒害作用，心肌损伤后细胞因子的连锁激动能对心 脏血流动力学及后期的心室重塑产生重要影响。有学者提出 了心力衰竭发病的“细胞因子假说”,认为ＣＨＦ病人存在细 胞因子网络的平衡紊乱 ,其错综复杂的调控机制可能参与Ｃ ＨＦ的发生和发展。
能量生成
收
能量代谢障碍
缩
利用
性
钙内流 钙动员
钙转运异常
钙结合障碍
病
因
钙复位延缓
横桥解离
心室舒张
舒张负荷
减
弱
心
力
衰
竭 心
室
舒
张
顺
心室内外 因素
心室顺应性
应 性
异
常
（二 ）心衰的诱因
—条件致病作用的因素
增加代谢率或耗氧 发热、感染、心率过快、甲亢、妊娠和
分娩、劳累、紧张、情绪激动
增加前负荷的因素 高钠饮食(钠水潴留)、输液过多过快、肾
➢ 舒张性衰竭：发生早，恢复晚 收缩性衰竭：心肌变性，坏死
➢ 混合性心力衰竭
４.按病情严重程度分类：
⑴轻度(心功能Ⅰ级或Ⅱ级)； ⑵中度(心功能Ⅲ级)； ⑶重度(心功能Ⅳ级)。
５.按心输出量分类
低输出量型（low output heart failure) 高输出量型（high output heart failure):