真菌性角膜炎
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真菌性角膜炎 临床指南
概论
真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病 好发于以农业经济为主的发展中国家 是我国感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%～61.9%） 提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对防 盲治盲意义重大
内容纲要
致病菌种 危险因素 发病机制 临床病理学特点 临床表现 临床诊断 临床治疗
串珠镰刀菌（19.5%） 尖孢镰刀菌（19.0%） 黄曲霉菌（6.9%） 烟曲霉菌（3.0%）
曲霉菌属（12％）
链格孢酶属（3.2%） 白念珠菌（2.0%）
Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North China[J]. Ophthalmology, 2006, 113:1943–1948.
[A]基层医院必须掌握 [B]县、市级以上医院必须掌握 [C]省级以上医院必须掌握
烟曲霉菌400×
茄病镰刀菌400×
茄病镰刀菌 烟曲霉菌
茄病镰刀菌400×
临床治疗
一、药物治疗 ——常用药物
多烯类
唑类 嘧啶类
大多烯类 ：两性霉素B 小多烯类 ： 那他霉素 三唑类 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑类 ：咪康唑、酮康唑 5-氟胞嘧啶
致病菌种
发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6%～ 48.4%） 发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌 （16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）为主 我国：镰刀菌（16％ ～73.3％）和曲霉菌（12 ％ ～47％）为主
我国主要致病菌种
茄病镰刀菌（29.0%）
镰刀菌属（73.3％）
6 months
wenku.baidu.com
危险因素
植物性眼外伤史（我国--59.8%） 戴角膜接触镜和既往眼部手术史 机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑制 剂 慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗 生素病史
发病机制
真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改变、 毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特异性防御功能：包括屏障因素、体液因 素和细胞因素 特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免疫
Pre-op.
15 days
Pre-op.
1 month
手术治疗——穿透性角膜移植术[B]
适应症
局部和全身联合应用抗真菌药物治疗3～5天无 明显疗效或前房积脓不断增加者，或溃疡面有 扩大趋势者 角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者
手术治疗——穿透性角膜移植术
手术技巧video
环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm 术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处的积脓， 对虹膜面或晶状体表面的纤维渗出膜应清除冲洗干净， 虹膜表面可注入透明质酸钠止血 采用10-0尼龙线间断缝合12～16针，术毕前房注入BSS 呈水密状态 结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml
Pre-op.
1 day
Pre-op.
1 week
手术治疗——板层角膜移植术[B]
适应证
药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡 对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅层， 视力严重下降至0.1 以下者，尤其适宜于溃疡 直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡
手术治疗——板层角膜移植术
手术技巧video
二、手术治疗——角膜溃疡清创术[A]
（角膜板层切除术）
适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮
盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较好
手术技巧：
①术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边缘 的伪足），保持其下基质基本透明、无明显浸润 ②以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复
围手术期处理 ：手术前后抗真菌药物治疗
手术治疗——穿透性角膜移植术
围手术期处理
术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用全身及局部糖皮质激素 并逐渐停用局部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 如前房积脓多，虹膜反应大者，可用阿托品眼膏 散瞳 术后复诊同LKP
Pre-op.
1 year
Pre-op.
药物治疗方案
点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B (1小时1次）
+
0.5%氟康唑（1/2～1小时1次）
口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超过3周） 结膜下：0.2%氟康唑注射液 静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后
每日0.2）
*结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用
术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变 深度 环钻的直径应在溃疡外水肿区1～2mm 剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度， 从植床透明度决定是否再次剖切 每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可 多次剖切 植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝 合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。
临床病理学特点
一般病理改变 角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性
粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列 紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死 样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长的慢性基 质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改变
真菌在角膜内的生长方式
平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间 的角度小于45º ——茄病镰刀菌和黄绿青霉菌 垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45º —— 烟曲霉菌和白色念珠菌
手术治疗——板层角膜移植术
围手术期处理
术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局 部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意记 录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等 6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光
临床表现
菌丝苔被 伪足 卫星灶
临床表现
免疫环 内皮斑 前房积脓
临床诊断
一、典型病史
角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部及 全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史
二、典型眼部查体体征
三、实验室检查
角膜刮片、涂片检查video [A] 真菌培养鉴定[C] 组织病理学检查[B] 共焦显微镜检查[C]
概论
真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病 好发于以农业经济为主的发展中国家 是我国感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%～61.9%） 提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对防 盲治盲意义重大
内容纲要
致病菌种 危险因素 发病机制 临床病理学特点 临床表现 临床诊断 临床治疗
串珠镰刀菌（19.5%） 尖孢镰刀菌（19.0%） 黄曲霉菌（6.9%） 烟曲霉菌（3.0%）
曲霉菌属（12％）
链格孢酶属（3.2%） 白念珠菌（2.0%）
Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North China[J]. Ophthalmology, 2006, 113:1943–1948.
[A]基层医院必须掌握 [B]县、市级以上医院必须掌握 [C]省级以上医院必须掌握
烟曲霉菌400×
茄病镰刀菌400×
茄病镰刀菌 烟曲霉菌
茄病镰刀菌400×
临床治疗
一、药物治疗 ——常用药物
多烯类
唑类 嘧啶类
大多烯类 ：两性霉素B 小多烯类 ： 那他霉素 三唑类 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑类 ：咪康唑、酮康唑 5-氟胞嘧啶
致病菌种
发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6%～ 48.4%） 发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌 （16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）为主 我国：镰刀菌（16％ ～73.3％）和曲霉菌（12 ％ ～47％）为主
我国主要致病菌种
茄病镰刀菌（29.0%）
镰刀菌属（73.3％）
6 months
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危险因素
植物性眼外伤史（我国--59.8%） 戴角膜接触镜和既往眼部手术史 机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑制 剂 慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗 生素病史
发病机制
真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改变、 毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特异性防御功能：包括屏障因素、体液因 素和细胞因素 特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免疫
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15 days
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1 month
手术治疗——穿透性角膜移植术[B]
适应症
局部和全身联合应用抗真菌药物治疗3～5天无 明显疗效或前房积脓不断增加者，或溃疡面有 扩大趋势者 角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者
手术治疗——穿透性角膜移植术
手术技巧video
环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm 术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处的积脓， 对虹膜面或晶状体表面的纤维渗出膜应清除冲洗干净， 虹膜表面可注入透明质酸钠止血 采用10-0尼龙线间断缝合12～16针，术毕前房注入BSS 呈水密状态 结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml
Pre-op.
1 day
Pre-op.
1 week
手术治疗——板层角膜移植术[B]
适应证
药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡 对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅层， 视力严重下降至0.1 以下者，尤其适宜于溃疡 直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡
手术治疗——板层角膜移植术
手术技巧video
二、手术治疗——角膜溃疡清创术[A]
（角膜板层切除术）
适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮
盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较好
手术技巧：
①术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边缘 的伪足），保持其下基质基本透明、无明显浸润 ②以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复
围手术期处理 ：手术前后抗真菌药物治疗
手术治疗——穿透性角膜移植术
围手术期处理
术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用全身及局部糖皮质激素 并逐渐停用局部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 如前房积脓多，虹膜反应大者，可用阿托品眼膏 散瞳 术后复诊同LKP
Pre-op.
1 year
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药物治疗方案
点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B (1小时1次）
+
0.5%氟康唑（1/2～1小时1次）
口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超过3周） 结膜下：0.2%氟康唑注射液 静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后
每日0.2）
*结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用
术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变 深度 环钻的直径应在溃疡外水肿区1～2mm 剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度， 从植床透明度决定是否再次剖切 每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可 多次剖切 植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝 合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。
临床病理学特点
一般病理改变 角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性
粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列 紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死 样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长的慢性基 质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改变
真菌在角膜内的生长方式
平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间 的角度小于45º ——茄病镰刀菌和黄绿青霉菌 垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45º —— 烟曲霉菌和白色念珠菌
手术治疗——板层角膜移植术
围手术期处理
术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局 部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意记 录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等 6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光
临床表现
菌丝苔被 伪足 卫星灶
临床表现
免疫环 内皮斑 前房积脓
临床诊断
一、典型病史
角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部及 全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史
二、典型眼部查体体征
三、实验室检查
角膜刮片、涂片检查video [A] 真菌培养鉴定[C] 组织病理学检查[B] 共焦显微镜检查[C]