脊柱结核的治疗进展

・综’述・

脊柱结核的治疗进展

冯浩・林宏生（审阅）．

（暨南大学附属第一医院骨科，广东广州５１０６３０）

【关键词】结核；脊柱；治疗；手术

冲图分类号】Ｒ５２９．２陂献标识码】Ａ

结核病是一种古老的疾病，新中国建立以前，民间有“十痨

九死”之说，可见当时结核病的猖獗程度。随着抗结核药物的发

现和应用以及社会卫生与经济状况的改善和发展，全球结核病

的发病率和死亡率曾一度大幅度降低，但２０世纪８０年代末以

后，由于耐药菌株的出现、流动人群的增多、不能有效控制传染

源及艾滋病流行而并发结核感染病例的增多等原因，结核病的

发病率又有明显升高的趋势ＩＩ】ｏ脊柱结核是最常见的肺外结核之

一，其发病率占全身骨与关节结核的５０％一７５．２２％。目前，尽管人

们对脊柱结核的病因病理不断取得认识，并且随着特效抗结核

化学药物的发现和应用，以及人们对脊柱生物力学认识水平的

不断提高，脊柱内固定技术的不断完善，脊柱结核的治愈率明显

提高。然而到目前为止，对脊柱结核的化疗方案、手术指征、病灶

清除范围、手术方式的选择等方面尚未统一的标准。

１化学药物治疗

全国结核病会议所倡导的遵循“早期、联合、适量、规律、全

程”治疗肺结核的化疗原则，完全适合脊柱结核化疗的实施。早

期：在脊柱结核病的早期，以渗出性病变为主，病灶内结核菌以

生长代谢旺盛的Ａ类结核菌群为主，早期应用抗结核药物可以

发挥其最大的杀菌或抑菌作用。联合：主要目的为减少耐药菌株

的产生。由于目前临床上抗生素的滥用。变异菌株的增多等原

因，如果仅单用一种抗结核药物，只可以消灭绝大部分敏感菌，

但仍会留下少数耐药菌继续繁殖，最终形成耐药菌优势生长。

联用两种或者两种以上药物，则耐药菌罕见，效果较单用药为

佳。适量：用药量要适当，药量不足，组织内药物达不到有效抑

菌浓度，疗效不佳。目前已知利福平和异烟肼的体外最低抑菌

浓度（ＭＩＣ）分别为０．００５－４）．５ｐ咖Ｌ、０．０２５—０．０５斗咖Ｌ，吡嗪酰

胺的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）与细胞内的酸碱度有关，ｐＨ５．０时为

１．５斗ｇ／ｍＬ。然而公认的有效杀菌浓度应为试管内最低抑菌浓度

（ＭＩｃ）的ｌＯ倍以上才能起到杀菌作用，否则只能抑制细菌的生

长与繁殖。当然如果滥用药物或者用药量过大，非但造成浪费，

而且容易产生毒性副作用。规律、全程：结核病灶中Ｂ类结核菌

群只是偶尔繁殖，ｃ类结核菌群生长缓慢，Ｄ类结核菌群属于完

全休眠的菌群，因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地

全程用药，勿过早停药和随意改动服药的间隔、时间及剂量，是

化疗成功的关键。我国目前的骨与关节结核标准化疗方案是：异

烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素（ＩＮＨ＋ＲＦＰ＋ＥＭＢ＋ＳＭ）联合应用。

・暨南大学在读硕士研究生

・通讯作者

２分中量瑰能誓生ＣＨＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯｃ＿ｒｏＲ２００９年１２月第４７卷第３６期

强化治疗３月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇

６—１５个月（即３ＳＨＲＥ／６。１５ＨＲＥ）。总疗程９一１８个月。１９７２

年，短程化疗的问世，使常规的疗程缩减一半，而疗效并不减弱。

１９７６年以来，Ｋｒｅｉｓ进行了超短程化疗研究，以异烟肼、利福平、

吡嗪酰胺治疗方案为核心的４．５～５个月的超短程化疗在初治肺

结核的化疗中取得成功之后，亦有学者田尝试对脊柱结核病变椎

体部分切除术后患者施行４．５个月的超短程化疗方案，随访两年

以上，结果表明疗效与标准及短程化疗方案无明显差别。

２非手术治疗

２．１中医中药治疗

中医认为脊柱结核属于“骨痨～流痰”范畴。根据脊柱结核

的发病机制，其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼

顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶

正祛邪、抗痨杀虫为主。初期：初期患者起病缓慢，症状不明显。

仅有患处轻微疼痛不适，继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼

痛加重、脊柱活动障碍等，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此期辨证

以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、

散寒化痰，方用阳和汤或大防风汤加减。中期：中期随着病情的

进展，正气愈加受损，痨邪进一步发展，骨质破坏，蕴积化脓，形

成寒性脓肿，出现低热和各种不同的虚实夹杂症状，如患部肿胀

疼痛、夜问盗汗、咽干口燥、全身无力，舌质淡，苔白腻或薄白等。

此期辨证以虚实夹杂为主。治法宜扶正托毒、补益气血、活血化

瘀、消肿止痛，方用托里散或托里透浓汤等随症加减。后期：后期

患者久病之后，气血两亏、形体消瘦、面色咣白、畏寒心悸、自汗

盗汗、肢冷泄泻、男子阳痿、女子闭经、舌光红少津，或舌淡胖有

齿印，脉微细而数或虚大无力。此期辨证为阴阳俱虚、气血大伤、

筋骨破坏、肝肾亏虚之证。治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补，

方用人参养荣汤或先天大造丸加减。

２．２支具治疗

患者的充分休息和病变部位的局部制动是脊柱结核非手术

治疗的主要组成部分，如过去特制的石膏床是脊柱结核传统的

非手术治疗的常用方法。目前由于坚强的内固定和较舒适的外

固定（支具）的应用，石膏床已经很少应用。因而支具已成为目前

脊柱结核非手术治疗和手术前后局部制动的主要手段。常用的

支具有软、硬式颈围、费城颈支具、支柱式颈胸支具和固定式脊

柱支具等。

２．３心理治疗

由于旧社会结核病给人们留下的恐惧印象，至今仍受到影万方数据