胸痛病例讨论

查体：
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 余无异常。 诊断依据： 1.患者有发热、咳嗽、咳痰等 临床表现 2.急诊CT：提示有肺部阴影
初步诊断：
1.胸痛查因 2.肺部感染
拟诊讨论: 1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰， 多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行 胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、 痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时 肺活检、PET-CT有助明确。
需做检查：
三大常规、动脉血气分析、胸片、 胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、 痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功 能、双下肢深静脉B超、凝血功能、 D-2聚体、生化、电子支气管镜、 肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤 标记物、CT肺动脉造影(CTPA)
实验室检查： CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。
2. 1.综合治疗 （1）合理饮食， （2）坚持适量活动, （3）控制易患因素:如控制血糖
下一步治疗 2.药物治疗 （1）降血脂药物 （2）抗血小板药物
总结 常见胸痛病因分类
胸痛危急重症
1.纵膈：纵隔炎、食管破裂 纵隔炎：是指纵隔内的细菌感染， 临床上分为急性和慢性。急性纵隔炎 多形成脓肿，病情严重。 食管破裂：多因外伤、异物或腹 内压骤然增高（如剧烈呕吐或分娩等） 引起。由于含有各种细菌的食物及反 流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严 重纵隔感染。
谢谢聆听！
Hale Waihona Puke Baidu
2.心脏：心肌梗死、心绞痛、心包炎 心肌梗死：急性心肌梗死是冠状 动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的 心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的 胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不 能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增 高及进行性心电图变化，可并发心律 失常、休克或心力衰竭，常可危及生 命。
心绞痛：本病多见于男性，多数 40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、 受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为 常见诱因。是冠状动脉供血不足，心 肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 的临床综合征。
拟诊讨论:
3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、 糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼 痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可 伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感， 服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶 学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉 256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。
拟诊讨论：
4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、 晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助 明确。
拟诊讨论: 2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因 素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、 手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、 咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉 充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少， 有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动 脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射 性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查 可帮助明确。
排外诊断及要点：
1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只 见炎性小结节。 2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。 动脉血气分析阴，D-二聚体阴。 3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心 电图未见异常，心肌酶学、心肌损 伤标记物MYO未见异常。 4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT： 未见真假两腔。
下一步治疗 1.肺部感染：继续抗感染治疗
胸痛病人的临床处理 1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路 应从高危到低危。 2.高危者生命体征不稳，稳定生命体 征放在首位，先救命，后诊病。 3.动态的严密观察病情变化。 4.思路广、避免先入为主掌握全面资 料，必要时请相关科室会诊。
5.作好沟通解释工作。 6.诊断不清时一定要写待查，查体要写 清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛， 有否胸膜磨檫音。 7.忌用强镇静剂、镇痛剂。 8.记得下病危。
心包炎：心包炎是指心包因细 菌、病毒、自身免疫、物理、化学 等因素而发生急性炎性反应和渗液， 以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化 等慢性病变。临床上主要有急性心 包炎和慢性缩窄性心包炎。
3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎 肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及 其分支由栓子阻塞，使其相应供血 肺组织血流中断，肺组织发生坏死 的病理改变，称为肺梗死。栓子常 来源于体循环静脉系统或心脏产生 的血栓，本病属重危症，常可发生 猝死。
气胸：是指气体进入胸膜腔， 造成积气状态，称为气胸。常因造 成患者呼吸困难而致患者死亡。
肺炎：肺炎是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症。病因多样， 临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、 痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。
4.大血管：夹层动脉瘤 夹层动脉瘤：动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入动脉壁囊样变 性的中层而形成夹层血肿，随血流 压力的驱动，逐渐在动脉中层内扩 展，是动脉中层的解离过程，并非 动脉壁的扩张，有别于动脉瘤。是 一种起病急骤，预后相当凶险的动 脉疾病。
现病史 就诊于社区医院，给予“头孢”抗 感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓 解，仍有心悸、胸痛，为求进一步 诊治来我院。患者自发病以来，精 神状态一般，食欲一般，睡眠可， 大便干涩，小便频率增多，体重起 病以来无明显变化。
既往史 糖尿病史10年，最高血糖 16mmol/L，应用精蛋白生物合 成人胰岛素控制血糖,血糖控制 不良。 否认高血压、肝炎、结核病等 病史。无药物过敏史。
实验室检查：
急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺 中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片 状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴 结部分钙化。 胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬 化。 腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。
常见胸痛伴随症状及其临床意义
进一步诊断：
1.肺部感染 2.主动脉粥样硬化 诊断理由： 1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化 高发人群，易感染 2.患者CT、胸片发现病灶 3.CRP:+ 4.抗感染治疗有效
病例信息： 患者：36床 性别：男， 年龄：66岁 主诉： 左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。
现病史
患者于6日前无明显诱因出现左侧胸 痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于 小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽 为阵发性，痰为白色粘痰，多于活 动后出现；伴发热，体温最高 39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下 肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干， 无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。