脊柱手术感染
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卧床休息，营养支持，纠正酸碱平衡及电解质 紊乱，使用提升免疫力的药物
(2)大剂量敏感抗生素的应用
首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素，再 根据药敏试验调整用药，用药时间不少于6周，停 药指标：无发热 ，连续三周复查血常规、ESR、 CRP均正常
抗生素应用
静 滴 抗 生素
症 状 缓解 实验室检查改善
有利于感染控制和伤口愈合
(4)内固定物是否去除 需权衡 “以取出内固定物来控制感染”
与 “内固定物取出后可致矫形丢失和假关节 形成、融合失败”之间的利弊
早期感染——彻底清创后保留内固定物
迟发性感染——去除内固定物
预防
(1)术前充分准备 – 控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺 炎、褥疮等），对于低Hb和低白蛋白的 患者对症处理，仔细备皮，术前预防性 抗生素使用
–实验室检查：
• 血Rt示WBC升高 • ESR（6周）和CRP（2周）明显升高 • 渗出液细菌培养多为金葡菌或表葡菌
– 特殊检查：
• x线早期无变化 • 同位素99mTc、67Ga扫描，但对于低毒力的
深部感染，以上检查可以呈阴性。
• 美国疾病预防控制中心（CPC）对于早 期感染的标准为：
a. 全身情况：发热超过38℃，可能会有头痛或寒 战。
预防性使用抗生素
— 术前预防性使用抗生素可使术后
感染率下降50%以上
临床表现及诊断
• 分为早期感染和迟发性感染(3月-20周)
(1)早期感染
– 患者症状不一,部分典型患者表现为发热(体温 在术后下降,至5～6天再次上升)，一般38℃左 右，腰部及下肢症状缓解后再次加重，翻身活 动受限，不能平卧，局部可有轻度红肿，积液、 渗出增多。
染、褥疮
（2）手术中环境因素 – 术前准备和备皮——手术前夜备皮会增加感染率， 细菌可能经过皮肤表面的小缺损进入皮肤。 – 不严格的无菌操作——a.洗手 b.皮肤消毒 c.铺巾 – 不适当的手术室制度——a.频繁开关门 b.过多人 员进出 c.口罩、帽子
（3）手术操作因素 – 手术技术——细致的手术操作，轻柔的对待组织 以减少组织损伤和坏死
b. 局部红肿热痛的症状 c. CT或MRI或核素扫描的影像学依据 d. 血液检查、ESR、CRP、白细胞总数和分类 e. 微生物学分泌物培养结果
脊柱融合术后早期感染的典型表现
1、术后伤口疼痛加重、渗出增多、愈合困难 2、体温在术后下降后有出现再次上升 3、 C-反应蛋白和白细胞计数升高（尤其以中性粒 细胞与淋 巴细胞比值大于5:1为特征） 4、连续多次培养能提高细菌检出率
（2）迟发性感染
–感染途径：
• 血源性种植 • 术中种植 —— 多为慢性低毒性感染 –表现：
手术切口附近形成窦道，不断有脓性分泌物 渗出，持久不愈，局部多天明显红肿疼痛，全身 症状不明显，血常规化验白细胞和中性粒细胞不 高，ESR和CRP可以升高，渗出液细菌培养多为粪 链球菌或微球菌。
治
疗
(1wk.baidu.com一般治疗
感染部位
（1）表浅感染
皮肤、皮下组织感染，并不累及筋膜层， 由表皮的一些细菌引起。
手术操作（牵开器、组织剥离过多、电 刀）增加局部组织的损伤
（2）深部伤口感染 肌筋膜以下的感染。 易引起深部脓肿，少数情况下，
能穿破硬脊膜，导致脑脊液感染和 脑膜炎。
（2）深部伤口感染 手术后血肿（止血、引流）手术暴露
其中10% 是感染
– 营养不良——感染率上升 a 最近体重减轻 >5kg b 血清白蛋白 <3.4g/dl c 淋巴细胞计数 <1500/ml
（1）病人
– 肥胖——脂肪组织血供差，愈合能力也差 – 吸烟——特别是放置内固定物者 – 全身性疾病——糖尿病、肿瘤、AIDS等 – 长期服用免疫抑制剂或长期使用类固醇激素者 – 远处感染和局部皮肤疾病——肺部感染、尿路感
– 清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织，依 次用大量生理盐水、双氧水、1:8无痛碘溶液冲 洗伤口。
– 术后置三根引流管(一入二出)，用带抗生素盐水 24小时持续冲洗，根据冲洗溶液情况结合病人的 全身情况再逐步拔管。
负压闭式引流
1、局部稀释 改善血供
2、伤口内负压环境→ 减轻局部水肿 促进细胞增生
(2)严格地洗手、消毒、铺巾
(3)适当的手术操作 – 尽量仔细操作，减少对周围组织的破坏；电刀 的适当应用，尽可能减少手术创口暴露时间； 手术中常规生理盐水冲洗，尽可能减少异物的 留置（骨蜡、明胶海绵）；保证引流管的通畅
时间延长
2h 伤口每克组织细菌数为102
3h>103
5h>105
细菌数>105的病人中90%发生伤口感染
（3）远处感染的细菌可以通过血流传播 到达伤口深部，尤其是使用内固定器材 的创口。
（4）最多见的感染仍是手术中操作对伤 口造成的直接污染！！！
危险因素和预防
（1）病人 – 年龄大 • 超过65岁，术后并发症≥14.6% • 低于65岁，术后并发症≤8%
– 手术后残留血肿和坏死灶，过多地使用电刀，缝 线打结
– 残留异物（骨蜡、明胶海绵），手术时间长，出 血多等
– 融合和内固定也会增加感染的风险 – 拔除引流管时间>48h也是易发术后感染的危险因
素
• 脊柱融合 • 术后感染 • 的危险因素
• 自身因素
• 手术因素
• 年 龄• 肥• 胖营养•不全良身•疾翻病修•手手术术时• 出间血• 拔量管时间
继 续 口 服 抗 生 素 治 疗 6周
对于早发性脊柱融合术后感染，口服抗生素 抑菌治疗可以明显提高无失败生存率，有效预防感染 复发。
(3)一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗
– 因炎症组织周围有纤维组织包裹，而内固定物表 面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理 想水平，所以大多需要手术治疗。
保留内置物清创联合真空负压封闭引流 治疗早发性腰椎融合术后感染
术后深部伤口感染是脊柱融合术 严重的并发症之一
更长的手术时间 更广泛的暴露 更多的失血量
感染风险 ↑
安放内置物术后深部感染发生率
6%
【参考文献】 Kim JI, Suh KT, Kim SJ, et al. Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion [J]. J spinal Disord Tech, 2010, 15.[Epub ahead of print]
(2)大剂量敏感抗生素的应用
首先选用广谱的可透过血脑屏障的抗生素，再 根据药敏试验调整用药，用药时间不少于6周，停 药指标：无发热 ，连续三周复查血常规、ESR、 CRP均正常
抗生素应用
静 滴 抗 生素
症 状 缓解 实验室检查改善
有利于感染控制和伤口愈合
(4)内固定物是否去除 需权衡 “以取出内固定物来控制感染”
与 “内固定物取出后可致矫形丢失和假关节 形成、融合失败”之间的利弊
早期感染——彻底清创后保留内固定物
迟发性感染——去除内固定物
预防
(1)术前充分准备 – 控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺 炎、褥疮等），对于低Hb和低白蛋白的 患者对症处理，仔细备皮，术前预防性 抗生素使用
–实验室检查：
• 血Rt示WBC升高 • ESR（6周）和CRP（2周）明显升高 • 渗出液细菌培养多为金葡菌或表葡菌
– 特殊检查：
• x线早期无变化 • 同位素99mTc、67Ga扫描，但对于低毒力的
深部感染，以上检查可以呈阴性。
• 美国疾病预防控制中心（CPC）对于早 期感染的标准为：
a. 全身情况：发热超过38℃，可能会有头痛或寒 战。
预防性使用抗生素
— 术前预防性使用抗生素可使术后
感染率下降50%以上
临床表现及诊断
• 分为早期感染和迟发性感染(3月-20周)
(1)早期感染
– 患者症状不一,部分典型患者表现为发热(体温 在术后下降,至5～6天再次上升)，一般38℃左 右，腰部及下肢症状缓解后再次加重，翻身活 动受限，不能平卧，局部可有轻度红肿，积液、 渗出增多。
染、褥疮
（2）手术中环境因素 – 术前准备和备皮——手术前夜备皮会增加感染率， 细菌可能经过皮肤表面的小缺损进入皮肤。 – 不严格的无菌操作——a.洗手 b.皮肤消毒 c.铺巾 – 不适当的手术室制度——a.频繁开关门 b.过多人 员进出 c.口罩、帽子
（3）手术操作因素 – 手术技术——细致的手术操作，轻柔的对待组织 以减少组织损伤和坏死
b. 局部红肿热痛的症状 c. CT或MRI或核素扫描的影像学依据 d. 血液检查、ESR、CRP、白细胞总数和分类 e. 微生物学分泌物培养结果
脊柱融合术后早期感染的典型表现
1、术后伤口疼痛加重、渗出增多、愈合困难 2、体温在术后下降后有出现再次上升 3、 C-反应蛋白和白细胞计数升高（尤其以中性粒 细胞与淋 巴细胞比值大于5:1为特征） 4、连续多次培养能提高细菌检出率
（2）迟发性感染
–感染途径：
• 血源性种植 • 术中种植 —— 多为慢性低毒性感染 –表现：
手术切口附近形成窦道，不断有脓性分泌物 渗出，持久不愈，局部多天明显红肿疼痛，全身 症状不明显，血常规化验白细胞和中性粒细胞不 高，ESR和CRP可以升高，渗出液细菌培养多为粪 链球菌或微球菌。
治
疗
(1wk.baidu.com一般治疗
感染部位
（1）表浅感染
皮肤、皮下组织感染，并不累及筋膜层， 由表皮的一些细菌引起。
手术操作（牵开器、组织剥离过多、电 刀）增加局部组织的损伤
（2）深部伤口感染 肌筋膜以下的感染。 易引起深部脓肿，少数情况下，
能穿破硬脊膜，导致脑脊液感染和 脑膜炎。
（2）深部伤口感染 手术后血肿（止血、引流）手术暴露
其中10% 是感染
– 营养不良——感染率上升 a 最近体重减轻 >5kg b 血清白蛋白 <3.4g/dl c 淋巴细胞计数 <1500/ml
（1）病人
– 肥胖——脂肪组织血供差，愈合能力也差 – 吸烟——特别是放置内固定物者 – 全身性疾病——糖尿病、肿瘤、AIDS等 – 长期服用免疫抑制剂或长期使用类固醇激素者 – 远处感染和局部皮肤疾病——肺部感染、尿路感
– 清创手术必须彻底清除脓液和炎性肉芽组织，依 次用大量生理盐水、双氧水、1:8无痛碘溶液冲 洗伤口。
– 术后置三根引流管(一入二出)，用带抗生素盐水 24小时持续冲洗，根据冲洗溶液情况结合病人的 全身情况再逐步拔管。
负压闭式引流
1、局部稀释 改善血供
2、伤口内负压环境→ 减轻局部水肿 促进细胞增生
(2)严格地洗手、消毒、铺巾
(3)适当的手术操作 – 尽量仔细操作，减少对周围组织的破坏；电刀 的适当应用，尽可能减少手术创口暴露时间； 手术中常规生理盐水冲洗，尽可能减少异物的 留置（骨蜡、明胶海绵）；保证引流管的通畅
时间延长
2h 伤口每克组织细菌数为102
3h>103
5h>105
细菌数>105的病人中90%发生伤口感染
（3）远处感染的细菌可以通过血流传播 到达伤口深部，尤其是使用内固定器材 的创口。
（4）最多见的感染仍是手术中操作对伤 口造成的直接污染！！！
危险因素和预防
（1）病人 – 年龄大 • 超过65岁，术后并发症≥14.6% • 低于65岁，术后并发症≤8%
– 手术后残留血肿和坏死灶，过多地使用电刀，缝 线打结
– 残留异物（骨蜡、明胶海绵），手术时间长，出 血多等
– 融合和内固定也会增加感染的风险 – 拔除引流管时间>48h也是易发术后感染的危险因
素
• 脊柱融合 • 术后感染 • 的危险因素
• 自身因素
• 手术因素
• 年 龄• 肥• 胖营养•不全良身•疾翻病修•手手术术时• 出间血• 拔量管时间
继 续 口 服 抗 生 素 治 疗 6周
对于早发性脊柱融合术后感染，口服抗生素 抑菌治疗可以明显提高无失败生存率，有效预防感染 复发。
(3)一经确诊,尽早切开清创引流,导管冲洗
– 因炎症组织周围有纤维组织包裹，而内固定物表 面有一层生物膜，故病灶内血药浓度难以达到理 想水平，所以大多需要手术治疗。
保留内置物清创联合真空负压封闭引流 治疗早发性腰椎融合术后感染
术后深部伤口感染是脊柱融合术 严重的并发症之一
更长的手术时间 更广泛的暴露 更多的失血量
感染风险 ↑
安放内置物术后深部感染发生率
6%
【参考文献】 Kim JI, Suh KT, Kim SJ, et al. Implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion [J]. J spinal Disord Tech, 2010, 15.[Epub ahead of print]