KDIGO2012CKD评估与管理临床实践指南

CKD定义的标准
3.肾脏损害定义为肾脏结构异常或功能异常，除 外GFR降低。
（1）尿蛋白作为肾损害（肾小球通透性增加）的 标记,尿白蛋白排泄率（AER）>30mg/24h大 约相当于尿蛋白肌酐比（ACR）>30mg/g
➢ 正常尿ACR在年轻的成年人是<10mg/g （<1mg/mmol）
➢ 微量白蛋白尿:尿ACR 30-300mg/g(330mg/mmol）现在被称为“中度增多”
✓ 多囊肾 ✓ 肾发育不良 ✓ 梗阻性肾积水 ✓ 梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕 ✓ 浸润性疾病肾脏增大 ✓ 肾动脉狭窄 ✓ 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质
疾病）
CKD定义的标准
（6）肾移植史 ✓ 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织
学的异常（即使GFR>60 ml/min/1.73m2或 ACR<30毫克/克 ✓ 与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高 的死亡率和肾衰竭风险 ✓ 肾移植受者定期接受专科医疗护理
KDIGO-2012CKD评估与管理 临床实践指南
第一章 CKD的定义和分类
1.1 CKD的新定义
1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结构 或功能异常。未分级
新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的 概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是 所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此 有必要因人而异。
CKD定义的标准
➢ “巨蛋白尿”：尿ACR>300mg/g （>30mg/mmol）就是现在所称的“重度增 加”
➢ 尿液ACR>2200毫克/克（220毫克/毫摩尔） 可能会伴随着症状体征和肾病综合征
➢ 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为±或+， 这要根据尿浓度。
CKD定义的标准
（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 ✓ 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常 （红细胞大
熟悉eGFRcys and eGFRcreat-cys在哪种临 床情况不很准确。
1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatin C时 应当(1B)
—用国际标准方法校验过的分析方法
—报告成人血清cystatin C还要报告由 cystatin C公式计算得出的eGFR，并详细说明 eGFRcys and eGFRcreat-cys的适用范围。
小不均）见于GBM疾病 ✓ 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 ✓ WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 ✓ 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病 ✓ 颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾
病 （非特异性）
CKD定义的标准
（3）肾小管疾病 ✓ 肾小管性酸中毒 ✓ 肾性尿崩症 ✓ 肾脏钾离子丢失 ✓ 肾脏镁流失 ✓ 范可尼综合征 ✓ 非白蛋白蛋白尿 ✓ 胱氨酸尿症
CKD定义的标准
1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾
脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、 病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证 据表明它有确切的定义。 慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症
CKD定义的标准
2.肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3aG5)
3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查 体位性低血压。
3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、 并存病和其他治疗情况，逐步增加治疗并密切留意降压 治疗的不良事件，包括电解质紊乱、急性肾功能减退、 直立性低血压和药物的副作用等
CKD的标准（下列情况之一，持续
>3月）
肾脏损害标志 GFR降低
白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常
组织学检测到的异常
影像学检查异常 有肾移植史
GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)
➢ GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 ➢ 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2
GFR<15 ml/min/1.73 m2 （GFR分期G5）被定义为 肾功能衰竭 ➢ GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测， 但不是由SCr或仅胱抑素C表示 ➢ 如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认
✓ --通过定量方法确定试纸法尿白蛋白和蛋白阳性， 如有可能用蛋白/肌酐比表示。
✓ --随机尿ACR≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)要用 清晨尿确认。
✓ --如果需要更加精确评估白蛋白尿和总蛋白尿， 就测量定时尿的白蛋白和总蛋白排泄率（24h尿）
影响ACR的因素
➢ 暂时性升高
月经、症状性UTI、运动、直立性、其他血管通 透性增加如败血症。
争议
使用单阈值不考虑病人的具体因素 CKD标准与老年的关系 孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志
1.2分类
1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿 （A）进行分类（CGA分类）（1B）
1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病 理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分 级）
2.2 进展的预测
2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后，这包 括CKD的病因、GFR水平，白蛋白尿水平、年 龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血 脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药 物等等。
第三章 CKD进展和并发症的处理
3.1CKD进展的预防
血压和RAAS阻断
3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标（详细描述见 KDIGO-2012年高血压指南：年龄、心血管疾病和其 他并存病、CKD进展的危险、有或无视网膜病变（糖 尿病者）和对治疗的耐受性。
影响肾小管分泌肌酐 药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特
肌酐额外消耗 透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失 增加
1.4.3.3我们推荐临床医生：(1A)
用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于 单独用血肌酐浓度。
知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。 1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)
—ACR —PCR —试纸法自动化分析测总蛋白尿 —试纸法手工分析测总蛋白尿
1.4.4.2我们推荐临床实验室报告随机尿的白蛋 白和蛋白浓度时要附加报告ACR和PCR，而不 是单独报告浓度。(1B)
1.4.4.2.1实验室应不再使用微量白蛋白尿这一 术语。（未分级）
1.4.4.3 临床专家应当了解可能影响结果的解释的情 况和确证试验的界定。
我们推荐报告血肌酐时用μmol/L时四舍五入到 整数，用mg/dl时四舍五入到0.00.
儿童常用的公式
我们推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73 m2做单位并四舍五入到整数。
我们推荐当报告eGFRcreat小于 60ml/min/1.73 m2时应注明“下降”
1.4.3.5我们建议当成年人eGFRcreat 45–59 ml/min/1.73 m2而没有肾损害的标志物时检 验血清cystatin C以确定是否CKD。(2C)
2.1CKD进展的定义和鉴别
2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一 次。
CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白尿 来决定治疗方案者应该更频繁评估。
2.1.2认识：GFR出现小的波动是很常见，并 不必然表示CKD的恶化。未分级
2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素：GFR 分期下降 (>90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 1529 ,<15ml/min/1.73m2).
检查结果以判定肾脏损害的持续时间。（未分 级）
如果大于3个月，明确为CKD 如果不 >3个月或不能确定持续时间，则可能
是CKD或AKD(含AKI）或两者都是，需要重复 检查评估。
1.4.2 病因评估
1.4.2.1评估临床线索包括个人和家族史、社会 和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检 查、影像资料和病理诊断确定病因。
当报告eGFRcys and eGFRcreat-cys时，
✓ —我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积 ml/min/1.73 m2.表示。
✓ —我们推荐eGFRcys and eGFRcreat-cys <60 ml/min/1.73 m2，注明“下降”
1.4.4白蛋白尿的评估
1.4.4.1我们建议首次检验蛋白尿时，用以下方 法（依次递减，所有患者首选清晨尿标本）：
测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国 际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误 差。
1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B) 除了报告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及
所用的公式。
成人eGFRcreat应用2009年CKD-EPI公式，如 果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过 更为精确可应用。
➢ 个体差异：本质生物学差异、遗传变异性
➢ 分析前储存状态：分析前白蛋白降解。
➢ 非肾性肌酐排泄变异：
➢
年龄、种族、性别、肌肉
➢ 肌酐排泄变异改变：AKI时肌酐不稳定
1.4.4.4如果怀疑有重要的非白蛋白尿，要分析 特殊的蛋白如a1-微球蛋白，单克隆重链和轻 链（某些国家称本周蛋白）
第二wk.baidu.com CKD进展的定义、鉴别和预测
1.3.2 对CKD者，用现在的并发症和将来结局 的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。
1.3.3CKD人群，各组GFR和白蛋白尿对于 CKD结局的相对危险度如下表
1.4 CKD的评估
1.4.1 慢性的评估 1.4.1.1 当GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-
G5)和有肾损害标志时，回顾既往史和先前的
GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降 达基线的25%或更多。
快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年 5ml/min/1.73m2.
评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访。
2.1.4 CKD进展的患者，当再评估2.1.3时， 评估当前的治疗，检查恶化的的可逆性原因和 考虑把病人转到专科。
—eGFRcys/eGFRcreat-cys 仍小于60 ml/min/1.73 m2，而CKD诊断明确
—eGFRcys/eGFRcreat-cys ≥ 60 ml/min/1.73 m2， 不诊断为CKD。
1.4.3.6如果检验cystatin C，我们建议卫生保健 专家
使用由cystatin C计算出的GFR而不是单独用 cystatin C浓度
1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级
不同年龄GFR正常值
诊断
诊断书写规范？
慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？
1.3 CKD预后评估
1.3.1预后危险因素：1） 病因，2）GFR,3) 白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病
CKD定义的标准
（4）组织学或病理异常 ✓ 肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身
性感染，药物， 肿瘤） ✓ 血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，
血管炎，血栓 微血管病变） ✓ 肾小管间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药
物 毒性） ✓ 囊肿和先天性的疾病
CKD定义的标准
（5）结构异常肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强)的 CT和MRI， 同位素扫描，血管造影）等检测
1.4.3 GFR的评估
1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方 程做为最初评估。(1A)
1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算 GFR不那么准确时用附加的检验如血清 cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。 (2B)
用血肌酐估算GFR误差的原因
影响肌酐生成 肌肉非常发达或很少 身材特别异常 饮食和营养状况：高蛋白饮食、肌酐补充 肌肉消耗性疾病 进食过熟肉
报告成人eGFRcys and eGFRcreat-cys时应 用2012 CKD-EPI cystatin C and 2012 CKD-EPIcreatinine-cystatin C 公式
当报告血清cystatin C浓度时，我们推荐用 mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00.