重症患者的急性胃肠损伤与早期肠内营养

AGI Ⅳ级：
AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时 有生命危险。
基本原理：
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养
• 重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键 • 各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选 • 重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN
Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12. Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.
利于早期EN
利于对照组
早期肠内营养可显著降低感染风险
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿
片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后
与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度
早期肠内营养可显著降低患者死亡风险
研究
死亡风险
OR(95%Cl)
血清胃泌素浓度(ng/l)
P＜0.05
Kompan 1999 Kompan 2004 Nguyen 2008 Chuntrasakul 1996 Pupelis 2001
总计
胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能， 促进胃肠到上皮细胞增殖
GIF：胃肠功能衰竭
急性胃肠损伤(AGI)的定义
• 急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性 疾病本身导致的胃肠道功能障碍
------欧洲重症监护医学会(ESICM)
• AGI按严重程度分为４级： ➢ Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 ➢ Ⅱ级：胃肠功能障 ➢ Ⅲ级：胃肠功能衰竭 ➢ Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍
联合治疗
去氧氯普胺 红霉素
延迟PN可显著降低重症患者感染发生率
• 一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可 显著降低ICU患者的感染发生率
任何感染
呼吸道或 肺部感染
血液感染
伤口感染
Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17
胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后
• 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患 者预后
胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间 胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率
P＜0.001
P＜0.001
38%
NoGnIGF IF GIF 机械通气时间
NonGIF GIF ICU住院时间
Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19
减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力
• 一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。 研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间
*P＜0.01
胃排空时间t1/2 (min)
吗啡和咪达唑仑 (n=20)
注：图中横线代表平均胃排空时间
Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.
由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在 出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、 腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概 念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI Ⅲ 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照 AGI Ⅲ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。
重症患者的急性胃肠损伤与 早期肠内营养
胃肠功能
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液 体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的 吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、 运动和协调的肠道微生物相互作用是足够
功能的先决条件。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI）是指由于重症患者急性疾病
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98
P=0.036
利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养
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感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6
本身导致的胃肠道功能障碍。
非独立疾病，是MODS的一部分，包括 急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗 阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合
症(ACS)等。
AGI与MODS
急性胃肠损伤（AGI） 屏障功能障碍、食物腐败
细菌转位、内毒素血症（对机体的第二次打击） 激活炎症细胞释放细胞因子和炎症介质
营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况 没有改善。
基本原理：
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等） 后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶
化。
AGI Ⅲ级的处理：
1、监测和处理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院 内感染发生率 (2B)。 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。
全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能衰竭（MODS）
重症患者胃肠功能障碍发病率较高
• 胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再 灌注，导致胃肠损伤或功能障碍
• 胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
对照组 (n=16)
合理应用促动力药，提高喂养不 耐受患者喂养成功率
• 研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连 用可显著提高疗效
FI患者喂养成功率(%)
治疗时间(天)
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.