有机硝酸酯规范使用

骤然停用静脉异舒吉PCWP变化
Roth A, Weber L, Freidenberger L, et al. Hemodynamic effects of intraveousisosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction andelevated pulmonary artery wedge pressure. Chest,1987;91:190-196.
非ST段抬高ACS抗缺血治疗IB
急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)
急性STEMI急诊室早期处理IC
急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)
急性STEMI入院后药物治疗 1、48小时内IB 2、48小时后IB 3、24-48小时后无缺血IIbB
急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007) 急性STEMI合并肺淤血IC
– 初始剂量：1-2mg/h开始,
– 最佳剂量根据疼痛的缓解调节,直至监测平均动脉压下降5-
20%左右的最佳范围(10-30mmHg)
– 如果伴有高血压剂量需要提高,直到平均动脉压降到正常范 围 – 对某一具体病例，可能超过上述用量;异舒吉的用量，往往 要根据病人的临床表现和血流动力学状况进行调整 – 采用异舒吉®针剂治疗，须持续监测血流动力学参数
创监测非常规使用但有利于边缘血压者剂量滴定。
• 静脉NTG：起始剂量10-20ug/min，每3-5min以510ug/min剂量递增滴定。
急性心衰剂量推荐(ESC2008)
有机硝酸酯及剂量推荐
药物
硝酸甘油 异舒吉 硝普纳 奈西立肽
适应征
肺淤血/肺水肿
剂量
10-20ug/min起始
SBP>90mmHg
肺淤血/肺水肿 SBP>90mmHg 高血压心衰 肺淤血/肺水肿SBP>90mmHg 肺淤血/肺水肿 SBP>90mmHg
递增至200ug/min
1mg/h起始， 递增至10mg/h 0.3ug/kg/min起始 递增至5ug/kg/min 2ug/kg推注+ 0.015ug-0.03ug/kg/min
用法：
• NTG:0.25ug/kg/min;每5min递增剂量
• SBP下降≥30mmHg或SBP＜90mmHg
• 常规预防性硝酸酯IIBA
急性心衰和心梗患者剂量
• 对于急性心力衰竭的患者 静脉给药：静脉推注3-20mg,视情况重复推 注。 静脉滴注：1-10mg/h。2mg/h起步，可 逐步增加剂量至监测平均动脉压下降10－ 20%左右的最佳范围。
不能影响改善预后的药物BB或ACEI的使用
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐 • 适应征与禁忌症
• 使用方法 • 持续使用中耐药的处理
• 停药指征及方法
使用方法
• 静脉硝酸酯启用时机
• 静脉硝酸酯的使用方法及剂量
• 静脉硝酸酯效果的评价
ACS静脉硝酸酯的启用时机
舌下硝酸甘油5分钟间隔3次症状无缓解IC
(三)静脉硝酸酯临床使用现状 与中国指南的问题
静脉硝酸酯使用的临床现状
1、适应征选择不当； 2、小剂量、短疗程间断使用 3、忽视个体化剂量滴定； 4、忽视疗效的判定； 5、混淆耐药的概念（急性期治疗耐药与长期治疗耐药）; 6、剂型选择不但（ISMN的滥用）
国内硝酸酯规范化使用专家共识
与ACC/AHA一致：
• 停药指征及方法（指南推荐）
停药指征及方法
症状稳定后12-24小时，逐步递减静脉用量 并转换为口服或外用制剂。
停药指征及方法
骤然停用静脉用药恶化ECG的缺血性改变 推荐剂量递减。
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐小结
• 适应征：ACS(持续性缺血/心衰/高血压) 急性心衰（Killip II-III级） • 禁忌症：低血压、PDEI、严重梗阻、RV-MI • 使用方法：持续使用、递增剂量滴定 • 疗效评定：症状缓解/SBP↓10-30mmHg • 停药时机：症状稳定12-24h，避免骤停
国内硝酸酯规范化使用专家共识
持续使用中耐药的处理
• 由于硝酸酯的耐用性仅是部分性的，增加剂量依然 有效，因此在心绞痛频繁发作的患者，不宜采用间 歇给药。 • 硝酸酯耐药通常多发生在持续给药12h之后,克服的 办法以加大剂量为宜,特别是急性心衰的治疗时更是 如此。
－－－冠心病第二版P988
静脉硝酸酯规范化使用内涵
Q=
8L
4 r
(P1-P2)
11.1
半径 12
流量 114
阻力 11/16
11.46
10.73
心肌耗氧量的决定因素
• 心率：射血时间/min=左心室射血时间x心率
• 心肌收缩力：主要因素主动脉的血压 • 心室壁张力：T=Pr/2h；r取决于心室内容量
Laplace定律：T=Pr/2h P：收缩期心室内压；r：心腔半径；h：室壁厚度
适 应 征
• 急性冠脉综合征（UA/NSTEMI/STEMI）
＋持续性缺血 ＋高血压 ＋心衰 • 急性心衰
ACS静脉硝酸酯使用禁忌症（ACC2007）
• SBP＜90mmHg或血压较基线值下降30mmHg
• 低血容量、右室梗死 • 严重心动过缓（HR＜50bmp)或心动过速（无心衰症 状HR100bmp） • 严重梗阻性瓣膜病 • 合用磷酸二酯酶抑制剂：西地那非24h、他达那非48h、伐地那非？
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐
• 适应征及禁忌症（指南推荐）
• 使用方法（指南推荐）
• 持续使用中耐药的处理（指南推荐）
• 停药指征及方法（指南推荐）
持续使用中耐药的处理（ACC2007）
周期性递增计量
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐 • 适应征及禁忌症（指南推荐）
• 使用方法（指南推荐） • 持续使用中耐药的处理（指南推荐）
硝酸酯静脉使用的方法与时间(ACC2007)
NSTE-ACS后头48小时内 静脉持续使用
硝酸酯静脉使用的方法与时间(ACC2007)
STEMI 48小时内缺血 48小时后缺血 24-48小时无缺血 持续应用
硝酸酯静脉使用的剂量（ACC2007）
静脉硝酸酯使用的剂量调整（ACC2007）
静脉硝酸酯使用的疗效判定(NSTE-ACS)
• 使用方法 • 持续使用中耐药的处理
• 停药指征及方法
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐 • 适应征及禁忌症
• 使用方法 • 持续使用中耐药的处理
• 停药指征及方法
适 应 征
• 急性冠脉综合征（UA/NSTEMI/STEMI）
＋持续性缺血
＋高血压
＋心衰
• 急性心衰
不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(ACC2007)
国内硝酸酯规范化使用专家共识
硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压
下降为有效作用依据，足量使用：
--血压正常者动脉收缩压降低10mm Hg； --高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg； --在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压
≤90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。
摘自<急性心肌梗死诊断和治疗指南> 2001年中华心血管病杂志 2001,29(12)
大剂量：SBP
• • • 扩张阻力小动脉，降低后负荷 心肌收缩力相对减弱（心肌需氧量的决 定因素） 心输出量增加
急性心力衰竭血流动力学分型
H-I C-I 干、暖
H-II C-II 潮、暖
CI 2.2L/min/m2 H-IV C-IV 湿、冷
H-III C-III 干、冷
PCWP 18mmHg
异舒吉[50-533ug/min (326±176ug/min)]
IOS.iv dose Baseline (3mg/h)
1-3mg/h
3-7mg/h
7-12mg/h
Nitrate dose
Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
ACS的冠脉血管变化
ACS时，冠脉血管扩张增加血供的能力
Porseuille’s Formula
异舒吉推荐剂量
一 般 剂 量 为 2-7mg/h , 需 要 时 可用 到 15mg/h 这 种 给 药 速 度是大多数研究者所推荐的 最 大 剂 量。有 报 道 最 大 剂 量 曾 用 到 50 mg/h。
异舒吉静脉应用的疗效判断指标
硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下 降为有效作用依据，足量使用： -- 血压正常者动脉收缩压降低10mm Hg
症状缓解/平均动脉压较基线下降10%－30%
静脉硝酸酯使用的疗效判定(STEMI)
呼吸困难缓解/平均动脉压较基线下降10%－30%或HR增加10次
静脉硝酸酯急性心衰使用方法与剂量 (ESC2008)
• 硝酸酯类(NTG/ISDN/ISMN)应持续静脉使用。
• 缓慢滴定静脉使用剂量以避免BP过大降低，动脉有
改善缺血，平衡供求
降低需求
小剂量：心室舒张末压
• 主要扩张容量血管，回心血量下降、前 负荷下降，心室容积下降，左心室充盈 压力 •
增加共给
中剂量：扩张心外膜冠脉
有利于血液向缺血区的流动，增加灌注 与供氧
•
心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因 素）
•
•
扩张侧枝血管，利于血液经侧枝更多流
向缺血区 预防或逆转冠脉收缩或痉挛 避免“窃血”现象：对比潘生丁
禁忌症 NSTE-ACS(ACC2007)
禁忌症STEMI(ACC2007)
急性心衰静脉硝酸酯使用(ESC2008)
• 适应征：
急性心衰：SBP>110mmHg,静脉有机硝酸酯(IB); 急性心衰：SBP90-110mmHg，谨慎使用。 • 禁忌症： 症状性低血压;
SBP<90mmHg;
严重梗阻性瓣膜病.
规范使用静脉硝酸酯的思考与探讨
------ACC/ESC指南推荐
大连市中心医院心内科 郑晓群
提
纲
• 静脉硝酸酯使用的国际指南推荐
• 静脉硝酸酯规范化使用的思考与探讨
• 静脉硝酸酯临床使用现状与中国指南的问题
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐
(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐 • 适应征及禁忌症
• 当症状控制后，静脉硝酸酯可以用非静脉制剂替代，并提供一定的无 硝酸酯间隙期。
• 抗缺血药物治疗：在心绞痛发作急性期，静脉或口服硝酸酯缓解症状 有效（IC)
ESC-STEMI
适应征：
• Killip II:无低血压，静脉硝酸酯指征，剂量滴定（IC） • Killip III：无低血压，静脉硝酸酯指征，剂量滴定（IC）
-- 高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg
--心衰症状或心绞痛症状明显缓解 -- 在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收 缩压≤90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用
摘自<急性心肌梗死诊断和治疗指南> 2001年中华心血管病杂志 2001,29(12)
异舒吉治疗心绞痛剂量
• 对单纯的冠心病心绞痛患者使用异舒吉的剂量
Roth A, Weber L, Freidenberger L, et al. Hemodynamic effects of intraveousisosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction andelevated pulmonary artery wedge pressure. Chest,1987;91:190-196.
• 适应征与禁忌症 • 正确的使用方法： 早期 滴定 足量 增量 wk.baidu.com程适宜 递减停药
谢 谢
ESC-NSTE-ACS
• 对于需要住院的NSTE-ACS,在无禁忌症时，应考虑静脉硝酸酯的使用。 除非出现明显的副作用（严重的头痛、低血压），剂量应逐步递增滴 定至症状完全缓解（心绞痛和/或呼吸困难）。 • 初始药物治疗：一线的治疗药物至少应包括：硝酸酯（舌下或静脉）、 B受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂。 • 连续使用硝酸酯治疗的局限性是耐药现象，其不仅与剂量有关，而且 与时间有关。
（二）静脉硝酸酯使用
的思考与探讨
问 题
• 静脉使用硝酸酯为什么需要滴定至血压的下降？
• 静脉使用硝酸酯为什么需要持续使用？ • 静脉使用硝酸酯为什么使用至症状稳定后12～24h？
静脉硝酸酯：剂量依赖的扩张血管效应
静脉 (Capacitance)
动脉 (Conduction) 小动脉 (Resistance)