围术期液体治疗指南
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2-14岁 70 40 30 25 5
80ml/kg
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三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生 理需要量;②术前禁食后液体缺少量或累计缺失 量;③麻醉手术期间体液在体内再分布;④麻醉 处理导致的血管扩张(CVE);⑤围术期丢失的 血液量。
推荐意见3:重视围术期液体需要范围(D 级)
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2、有创血流动力学监测指标
(1)中心静脉压(CVP) 是围术期对血容量判断常采用监测指标,精 确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。
(2)有创动脉血压(ABP) 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明 连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液,如果动脉血压与 呼吸运动相关的压力差异>13%,或收缩压下降≥5 mmHg,明显预 测血容量不足,采用胶体液治疗会有良好的效果。
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆溶液
占身体重量%
60 40 20 16
4
体液容量L
42 28 14 11 3
.
表3 不同年龄人体的体液组成
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆容量 全血容量
足月儿 80 35 45
85ml/kg
6月婴儿 80 40 40 34.5 5.5
80ml/kg
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 险较低
大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风
Ⅱ
小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和(或)假阴性
错误的风险较低
Ⅲ
非随机,同期对照研究
Ⅳ
非随机,历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道,非对照研究和专家意见
(4)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和 肾灌注状况的有效指标,但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌 增加,影响机体排尿,所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿 量应维持在1mL/(kg.h)以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是 术中判断血容量的有效指标。
围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代 处于摸索阶段,之后几十年关注的焦点是液体的选择,近几年趋向采 用目标导向的液体管理。
推荐意见1:重视围术期液体治疗的处理(A 级)
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表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A
至少有2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有1项Ⅰ级研究结果支持
(2)无创袖带血压(NIBP) 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压, 维持术中平均动脉血压(MAP)在60mmHg 以上。
(3)脉搏血氧饱和度(SpO2) 是围术期生命体征的重要监测项目,在组织 灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当 SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数(Pleth) 是目前 诊断血容量不足的早期指标。
组织间液分布在血管与细胞之间,并允许机体代谢产物在其间交换。 过多组织间液会进入淋巴管,汇流入血浆。
脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间 隙液体,不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。
推荐意见2:了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确 处理(E 级)
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表2 成人的体液组成(成人70kg 为例)
围术期液体治疗指南 (2007)
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一 概述:
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节,是手术 病人疾病治疗的基础。
手术期间病人需要维持每天正常的液体量,手术病人并可能存在各种 原因所导致的身体中液体的缺少,如失血、麻醉药物导致血管的扩张、 肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足,进而引起 组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤,影响手术病人最终治 疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。
的变化(C 级) 推荐意见7:复杂手术的患者需要监测血流动力学变化(C 级)
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3、相关实验室检测指标
(1)动脉血气
包括:血pH ,二氧化碳分压(PaCO2) ,标准碳 酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) ,碱剩余 (BE) 需要及时测定电解质、血红蛋白(Hb)、红细 胞压积(Hct)、血糖和肾功能(BUN 和Cr) 等指标。 推荐意见8: 重视围术期常规监测动脉血气,及 时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化(B 级)
(5)超声心动图围术期超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解心 脏的充盈状态,应是重症病人监测循环血容量可靠方法。
推荐意见4: 围术期患者需要常规行循环呼吸监测,尤其严密观察心率 (HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化(B 级)
推荐意见5: 重视围术期液体不足的早期诊断指标,尤其是Baidu Nhomakorabealeth 与呼吸相 关变化(C 级)
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四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和 组织灌注,因此围术期患者的血容量采用 综合的监测方法,才有助临床医生对患者 的病情作出正确评估,及时处理,确保病 人的安全。
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1、无创循环监测指标
(1)心率(HR) 围术期的心率加快, 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管 活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当,并结合术中的病情变化 (如出血、体位变化),心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之 一。
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二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)组成。 细胞外液由组织间容量(IFV)和血浆容量(PV)组成(见表2)。 人体总体液随年龄增加有一定变化(见表3)。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成,15% 分布在动脉系统内,85%分布于静脉系统.
(3)肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV) PAWP 是 反映心脏容量有效指标,心室功能失调最早体症是 PAWP 升高,而 SV 正常,PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断 心脏容量有效指标,左心EDV 测定采用超声心动图,右心EDV 测 定采用漂浮导管。
(4)SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见6:大手术的患者需要常规监测CVP ,重视连续观察CVP