常卫中〔2004〕64号

常卫中…2004‟64号

关于统一全市中医病历书写规范的通知

各辖市、区卫生局，市直各医疗单位：

鉴于国家中医药管理局2000年版《中医病案规范》已废止、且国家和省尚未出台新的中医病历规范等情况，为适应我市中医临床工作需要，我局研究决定统一全市中医病历书写规范，特组织各中医医疗机构及部分西医院的中医专家和管理工作者，依据卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、原《中医病案规范（试行）》和省四版《病历书写规范》中有关要求，制定了《常州市中医病历书写规范（试行）》。现印发给你们，请认真贯彻实施。在实施中有何意见和建议，请及时报市卫生局中医管理处。

二○○四年三月二十二日

主题词：中医病历规范通知

抄送：江苏省中医药局，二级中医、中西医结合医院。

常州市卫生局办公室2004年3月22日印发

共印25份

常州市中医病历书写规范（试行）

第一部分中医病历书写的基本规则和要求中医病历是医务工作者在中医临床工作中通过中医四诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1.中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。

2.诊断包括中医诊断和西医诊断。中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

3.诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

4.住院病历、入院记录中一般项目包括发病节气。

5.体格检查中一般情况包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

6.病程记录内容包括证候变化情况。

7.上级医师查房记录内容包括对患者证候的分析。

8.中医病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。采用中医护理措施应当体现辨证施护。

9.住院病案首页按《国家中医药管理局关于修订印发住院病案首页的通知》规定书写。

10.其余要求与省四版“病历书写基本规则和要求”同。

备注：中医医疗机构的中医住院病历首页、护理记录要按第8、9条执行，其他医院有条件的也可执行。

第二部分中医住院病历书写要求

一般项目

姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期，发病节气。

主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。

现病史：围绕主诉进行描写。主要内容包括：记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。内容应包括：

1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。

7.刻诊：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。结合中医“十问”，记录目前情况。

8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。

10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。

既往史：

1.预防接种及传染病史。

2.药物及其他过敏史。

3.手术、外伤史及输血史。

4.过去健康状况及疾病的系统回顾。

个人史：

1.出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或

传染病流行地区及其接触情况。

2.生活习惯及嗜好:有无(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3.职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4.冶游史:有无婚外性行为,有无患过软下疳、淋病、梅毒史等。

5. 婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

6.月经、生育史：月经初潮年龄×行经期天数/月经周期天数×末次月经时

间（或闭经年龄）

月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。计

划生育措施。

家族史：

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有与患者同样的疾病；如

已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2.家庭中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3.有无家庭性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg(Kpa)

整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。