精神疾病的病情观察

遵嘱活动 6 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
语无伦次 3 只能发声 2
躲避刺痛 4 刺痛肢屈 3
不能发wk.baidu.com 1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷 。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
用药的观察
身肌肉松弛，
深浅 各种反射均存在 反射
深浅反射均消失
生命 一般无明显改变 体征
呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能
大小 可有大小便失禁或潴留 便
大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3
回答正确 5 回答错误 4
• 观察精神症状的外在表现与周围环境的关 系
• 预见精神症状可能发生的不良后果。 • 及时做好防范。
高危行为评估
• 压禁疮：身体状况、躯体活动度、大小便失 • 跌、倒服：药年、龄环、境肢体活动、平衡、疾病影响 • 生活自理能力 • 噎、食生：理病因素史、药物反应、疾病、精神症状 • 暴、力药行物为滥用：病 等史、精神症状、住院依从性 • 自行杀为自等伤行为: 病史、情绪、精神症状、 • 出依走从行性为等：病史、精神症状、行为、住院
精神疾病的病情观察
病情观察
➢病情观察：即护理人员在工作中积极启动 视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获 得有关病人及其情境的信息过程。
➢观察病情变化是护理工作的一项重要内容， 是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
病情观察的目的
• 及时掌握患者的病情、需求和存在的隐患 ，给予针对性的护理，同时为诊断、治疗 提供依据。
• 及时发现精神障碍患者的高危行为，采取 防范措施，保障病人安全。
护理人员应具备的条件
• 丰富的医学知识； • 严谨的工作作风； • 高度的责任心； • 训练有素的观察能力； • 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、
勤记录
观察方法
• 直接观看：观察病人的动作行为、面色、 表情等
• 沟通交流：听病人诉说及回答问题，了解 其思维内容、方式和感受
3. 昏睡：不易唤醒，较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 。
4. 昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：
（1）浅昏迷（2）深昏迷
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
完全丧失
外界 对周围事物及声光刺激均无反应 各种刺激均无反应，全
刺激 对强烈刺激可出现痛苦表情
睡眠的观察
• 睡眠好转是病情好转的标志之一。 • 要观察有无装睡、反复起床、睡眠过深、
鼾声过大 • 观察起床时有无步态不稳或迷糊不清。
二便的观察
• 观察睡眠过程中有无尿床 • 观察有无尿储留。 • 观察大便次数，是否难解。
病情变化的处理 AHHUI MENT AL HE ALTH CENT ER
生命体征观察
• 观察T、P、R、BP、瞳孔等（案例） • 精神状态：精神萎靡、烦躁等（案例）
意识状态的观察
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常 反应的一种精神状态。
意识障碍的程度可分为：
1. 嗜睡：能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝 ，停止刺激后很快入睡。
2. 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短 迟钝，思维与语言不连贯，定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉 、躁动不安、瞻望或精神错乱。
• 体检：测量生命体征，检查肢体活动、皮 肤情况等
• 主动观察：主动巡视观察（非常重要） • 被动观察：病人有诉不适或异样要重视。
观察内容
• 精神症状观察 • 高危行为评估 • 生命体征观察 • 用药效果的观察 • 饮食的观察 • 睡眠的观察 • 二便的观察
精神症状观察
• 从认知、思维、情感、动作行为等方面去 观察
• 报告医生、遵医嘱处理，做好记录。 • 对存在安全隐患的病人，要做好风险
提示和交班，落实防范措施。 并报告护士长。
• 观察药物是否服下，避免病人藏药。 • 观察药物疗效：症状是否改善，病情
是否好转。
• 观察药物反应：口齿不清、吞咽困难 、恶心呕吐、排便异常、震颤、手抖 、生命体征异常等
饮食的观察
• 观察是否拒食、少食、暴饮暴食或抢 食。
• 观察进食时有无吞咽困难、噎食、恶 心呕吐。
• 观察进食时有无伴随的特殊动作。