肌萎缩侧索硬化的临床表现及治疗研究新进展

肌萎缩侧索硬化的临床表现及治疗研究新进展

【摘要】肌萎缩侧索硬化(ALS)是一种进行性运动神经元变性疾病，主要累及大脑皮质、脑干和脊髓等处的运动神经元，导致神经元细胞变性死亡。临床上多表现为肌无力、肌萎缩及锥体束征等，感觉系统一般不受累。由于ALS的病因和发病机制还尚未弄清，所以目前西医尚无有效的针对性治疗手段及药物，还只能是对症治疗，且无法阻止病情的发展。但临床实践证实：采用纯中药方剂疗法治疗，功效卓著，疗效远远胜于中西医常规方法的治疗。近来治疗有了新进展：核酸及生物技术可以治疗ALS；肌酸治疗ALS日前也已获美国FDA批准；基因疗法则为治疗ALS提供了更加光明的前景。最近，比利时研究人员发现，直接在中枢神经系统（CNS）输入血管内皮生长因子（VEGF），可明显改善ALS 预后，从而为ALS治疗提供了一个新的发展方向。但是，科学家们今后还需要进行进一步的人体临床试验。

【关键词】肌萎缩侧索硬化；临床表现；治疗研究新进展

肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种进行性运动神经元变性疾病，1869年首次确诊。该病以成人为主，男性多于女性，青少年少见，有家族性倾向，发病缓慢，多在30～60岁发病，平均生存期约为3～5年，最终多因呼吸衰竭等而死亡。多数国家ALS的患病率为5／10万～7／10万，高的可达40／10万，太平洋关岛地区为该病的高发区，我国尚无较准确的统计资料。ALS约5％～10％为家族性，称为家族性肌萎缩侧索硬化症（FALS），约20%～50%呈常染色体显性遗传，由位于第21号染色体长臂(21q22．1～22．2 ) 的SOD1 基因突变引起。亦有少部分呈常染色体隐性遗传。近年有报道儿童期起病者，平均发病年龄约为8岁，最小者仅为9个月，儿童期起病者多为常染色体隐性遗传，但其寿命可较长[1]。

ALS病理特点是脊髓前角细胞和锥体束同时受累，出现广泛的肌萎缩、肌束震颤，同时存在锥体束征。目前，ALS这种致死性的疾病的病因和发病机制尚未弄清，病因有病毒感染、遗传因素、环境因素及免疫因素等多种学说，但任何一种学说都不能很好解释ALS的发病特点，多数学者认为是细胞内某些主要的酶系缺乏而导致运动神经元过早变性[2]。最近，日本的研究小组发现了ALS 发病新机制：ALS患者因为合成受遗传信息控制的蛋白质机能部分失效，无法形成构成神经细胞的物质，导致运动神经细胞死亡，从而才引起ALS病发。此项新成果将为根治肌萎缩性侧索硬化这一疑难病症带来福音[3]。

1 临床表现

ALS临床上多表现为肌无力、肌萎缩及锥体束征等，感觉系统一般不受累。通常以手肌无力、萎缩为首发症状，一般从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展出现上、下运动神经元混合损害症状，一般上肢的下运动神经元损害较重，但肌张力可增高，腱反射可活跃，并有病理反射，当下运动神经元严重受损时，上肢的上运动神经元损害症状可被掩盖。下肢则以上运动神经元损害症状为突出。球麻痹时，舌肌萎缩，震颤明显，而下颌反射亢进，吸吮反射阳性，显示上下运

动神经元合并损害。大多数患者发生于30～50岁之间。这种疾病起病缓慢，多数从一侧肢体开始，继而发展为双侧。常见的发病形

式是从手部起病，动作不灵活、肌肉萎缩，表现于“瓜形手”。

然后依次向前臂、上臂和肩部肌肉发展。随着肌肉萎缩的加重，肢体无力，直至瘫痪。有些患者在肌肉萎缩出现前，可能有患肢麻木、虫爬和疼痛感等。萎缩的肌肉有明显的肌束颤动（肉跳）。在疾病晚期，全身肌肉消瘦萎缩，以致抬头不能，呼吸困难，卧床不起。多数患者容易发生呼吸障碍和吞咽困难。一旦出现肺部感染，病情迅速恶化，常可引起死亡[1]。著名的理论物理学家斯蒂芬·霍金就是ALS患者，这种病已经使他丧失了行动和语言能力。

ALS及FALS的诊断目前主要依赖临床表现及家族史（FALS），辅助检查中肌电图是较为重要的指标。最新研究表明：弥散—张力磁共振和二维化学移位影像光谱可用来明确是否有上运动神经元受累和预测肌萎缩侧索硬化患者的病程[3]。

2 治疗

由于ALS病因未明，所以目前西医尚无特殊有效的针对性治疗手段及药物，只能是对症治疗，疗效不佳，无法阻止病情的发展。当前，阻碍运动神经细胞的退化与凋亡是唯一有效的方法，患者发病后通常只能存活３～５年。近来，治疗研究取得了新进展，为治疗ALS提供了光明的前景，但是仍需进一步的人体临床试验。一般治疗方法如下。

2．1 利鲁唑（Riluzole），谷氨酸拮抗剂，防止突触释放有害的谷氨酸盐，并有抗炎作用，可延续患者的生命，但疗效有限[4]。

2．2 Vit E、Vit C及辅酶Q10也有辅助作用，常与利鲁唑合用。实验室证明Arimoclomol可以提高热休克蛋白（heat shock protein）的水平，从而保护神经细胞的功能，使ALS延长生命[5]。

2．3 ATP 100 mg，肌内注射，1次/d；辅酶A100 μ，肌内注射，1次/d；胞二磷胆硷250 mg，肌内注射，1次/d，可间歇应用。

2．4 针对肌肉痉挛可用地西泮2．5～5．0 mg，口服，2～3次/d；氯苯氨丁酸（Baclofen）50～100 mg/d，分次服。

2．5 可试用药物，如促甲状腺激素释放激素（TRH），变构蛇毒酶，干扰素，神经节苷脂，卵磷脂，睾酮，半胱氨酸，免疫抑制剂以及血浆交换疗法等，但它们的疗效是否确实，尚难评估。

2．6 患肢按摩，被动活动；吞咽困难者，以鼻饲维持营养和水分的摄入，环咽肌切断可用来减少吞咽困难。

2．7 呼吸肌麻痹者，以呼吸机辅助呼吸，气管切开仅用于使用呼吸器。胃造口或食道造口有益进食。

2．8 防治肺部感染。

2．9 采用中医中药治疗疗效较好。长期的临床实践证实：采用中医药纯中药方剂疗法治疗，可使萎缩、无力的肌肉有不同程度的康复，防止肌肉萎缩及关节挛缩变形，它还可调整免疫功能，恢复机体的代谢平衡,疗效远远胜于中西医常规方法的治疗。近来，在治疗研究方面取得了新进展。

2．10 核酸及生物技术：Antisense与RNA技术可以治疗由环孢霉素所致的细胞死亡，同时能灭活神经母细胞瘤中突变的SOD1的活性，提示可以治疗ALS[5]。

2．11 肌酸用于治疗ALS日前业已获得美国FDA批准。

2．12 基因治疗：运用病毒载体技术可将一些神经营养因子（例如胰岛素生长因子，IGF－1）输入脊髓中受损的运动神经细胞，延长ALS的生命，这在实验小鼠上已得到证实[5]。国外学者曾采用ALS患者自体骨髓干细胞注入脊髓中的方法治疗ALS，该方法安全有效[6]，为治疗ALS提供了光明的前景。

2．13 最近，比利时的研究人员发现，直接在中枢神经系统（CNS）输入血管内皮生长因子（VEGF），可明显改善ALS大鼠模型的预后，从而为ALS治疗提供了一个新的发展方向。VEGF治疗ALS获得成功的一个重要原因可能是因为它与ALS的发病机理直接相关。另外，通过脑室内给药，VEGF也可以更为迅速地分布至脊髓之中，从而更易发挥其作用。研究人员指出，“这是迄今神经营养因子治疗方法在ALS动物模型上取得的最佳结果，也是第一项表明脑室内给予神经营养因子对ALS有治疗作用的临床前研究。[7]”但是，科学家们迄今仍未找到其他神经营养因子与ALS之间存在密切关系的充分依据。因此，科学家们今后还需要进行进一步的人体临床试验，以了解VEGF是否确实对ALS有效。

参考文献

1 Kieran D, Kalmar B, Dick JR, et al.Treatment with arimoclomol, a coinducer of heat shock proteins, delays disease progression in ALS mice. Nat Med，2004,10:401-405.

2 李焰生. 运动神经元疾病. 第二军医大学出版社，2002，135，209.

3 Weiss MD, Weydt P, Carter GT.Current pharmacological management of amyotrophic［corrected］lateral sclerosis and a role for rational polypharmacy. Expert Opin Pharmacother，2005,5:734-746.