肿块型胰腺炎

患者男，67岁。上腹疼痛伴纳差消瘦1月余。

患者男，67岁。上腹疼痛伴纳差消瘦1月余。化验：血CA-199 48.06u/ml（0～37u/ml）。B超示：胰头实质性占位伴胰管及胆管扩张。图1为CT平扫，测CT值约为35～40 Hu。图2为CT增强扫描动脉期，测CT值约为50 Hu(胰腺70 Hu)。图3为CT门脉期，测CT 值约为80 Hu( 胰腺90 Hu)。图4为CT延迟期，CT值均约为80 Hu。

影像学检查：图1平扫示胰头区见一软组织肿块影，边界欠清晰。图2 增强扫描动脉期，病灶强化程度较低; 图3 门脉期病灶有强化；图4 延迟期病灶强化程度与胰腺实质近似。病灶远端胰管扩张呈串珠样;图5-6 肝内外胆管稍有扩张，胆总管下段渐进性狭窄，呈“尖嘴样”。胰体尾萎缩不明显。病灶与邻近大血管间脂肪间隙显示欠清，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。

术中所见：术中见肿块位于胰头部，质硬，累及肠系膜上血管及下腔静脉。

术后病理胰头部: 胰腺炎症，腺泡萎缩，胰岛结构仍可见，间质纤维增生，大量淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润及微脓肿形成。

讨论：

肿块型胰腺炎是节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，又称为假肿瘤性胰腺炎，占慢性胰腺炎的10% ～36%;93%的炎性肿块位于胰头部。肿块型胰腺炎的病因，国外以慢性酒精中毒为主要原因，国内以胆源性为主，其他原因还包括高血脂、遗传性和自身免疫异常等。

CT 表现: 肿块型胰腺炎病灶在平扫时一般与胰腺正常组织呈等密度或等低混杂密度，边界多不清晰，无明显分叶。肿块内合并假囊肿型或混合型病灶内可见一个或多个囊状低密度影，囊内密度较高，囊内壁光滑无结节。部分病灶内可见砂粒样或斑点状钙化。

增强后多数肿块实性成分于动脉期轻度强化，静脉期及延迟期呈现逐渐强化，CT 值可增加20～40 Hu。囊性成分不强化。部分肿块于动脉期明显强化，密度高于正常胰腺实质，除可能由于炎性肿块血供较丰富外，还可能由于慢性胰腺炎急性发作时，血管活性物质释放引起血管扩张，毛细血管通透性增加所致。

鉴别诊断: 胰头部肿块型胰腺炎与胰头癌鉴别较难。即使根据病史、体征及影像特征，甚至术中所见也难以和胰头癌相鉴别，而且临床上多数胰腺癌常合并慢性胰腺炎。

鉴别要点:①胰头部肿块型胰腺炎病史时间较长; 胰头癌病史较短，且进展迅速。②肿块型胰腺炎腹痛出现在黄疸之前，黄疸较轻且有波动; 胰头癌多为进行性加重的无痛性黄疸。③肿块型胰腺炎与胰腺癌表达CA199、CEA 的水平有显著差异性，其中以CA199 的灵敏度最高( 80.0%) 。④CT检查: a．钙化，癌肿内一般不会见到钙化; 炎性肿块内钙化相对多见。

b.强化方式: 胰头癌为少血供肿瘤，各期强化均不明显; 炎性肿块大多为渐进性强化，至平衡期与胰体尾呈相对等密度。

c. 扩张的胆管及胰管形态: 胰头癌所致胰管扩张较为规则，且胆总管及胰管至肿块处呈突然中断，可见双管征; 慢性肿块型胰腺炎胆总管下段呈逐渐变细的尖嘴状改变，主胰管呈串珠状扩张同时伴有胰管内结石和( 或) 钙化，胰管扩张的比例高于胆总管扩张的比例，可见胰管穿透征。

d.胰周血管的改变: 炎性肿块可压迫胰周血管移位，血管周围脂肪间隙模糊; 胰头癌肿瘤多包埋血管; 但炎性肿块与血管粘连时则较难鉴别。

肿块型胰腺炎的诊断及鉴别诊断较难，诊断必须密切结合临床及病理资料，有时甚至需要穿刺活检或随访来明确诊断。