四川省肿瘤医院妇科肿瘤放疗经验分享-谭燕

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不同调强放疗实现方式对卵巢受照剂量的影响
（1）宫颈癌卵巢移位 术后放疗VMAT计划较 IMRT 计划有更高的靶 区适形度、更低的机 器跳数；
（2）移位卵巢保护方 面，VMAT计划较IMRT 计划更能降低卵巢受 量；卵巢移位至髂前 上棘水平以上结肠旁 沟处能有效降低卵巢 受量。
IMRT同步剂量补偿HDR-ICBT
背景：
同步放化疗+腔内近距离治疗是局部晚期宫颈癌标准治疗模式 传统A点后装及现有3D后装不足：
靶区脱漏 剂量不均匀 膀胱直肠剂量高且不易控制
疗论坛 传统A点
3D优化
肿瘤放 优点：简单
不足：靶区脱漏剂量不均匀，可能复发， OAR剂量高不易控制
优点：可在一定程度上提高靶区剂量覆盖
主要原因：外科与放疗科 沟通欠佳！
1.远离真骨盆，远离体中线。 2.与腹壁固定， 避免血管迂曲，坏死。 3.有效标记，便于术后辨别，勾画保护。
推荐位置：结肠旁沟，尽可能高，尽可能偏 两侧。
术后接受调强放疗的患者，卵巢移位于髂前 上棘水平或以下，卵巢功能不能得到有效保 护。
年龄≥40岁的患者仍可从卵巢移位中获益
插植放疗是放疗后及晚期复发宫颈癌患者重要的治疗手段
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我院经验
插植放疗的效果高度依赖于插植针的有效合理排布 不成功的插植进针不但无法控制肿瘤，还可能导致肠道穿孔，腹膜炎、内
出血等严重意外 CT+B超+核磁等多模态影像技术的引入，提高了插植的准确性，显著降低
了插植治疗风险 分割剂量及次数：7-10Gy/F，3-4次 正常器官剂量限制：靶区包绕度大于90%；bladder 2cc小于处方剂量的
2. 不同靶区分别设置动度。 3. 动度：宫体>宫颈>阴道。
我院GTV CTV 规定根据动度不一分别设置，PTV（ITV）依据动度设 置，剂量一致。
GTVln 阳性淋巴结，剂量在60-70Gy(2.3-2.5Gy/f)
如在髂总A分叉处有阳性淋巴结，原则上应包括腹主动脉旁淋巴引流 区。
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第三届协和 分次IMRT照射间靶区动度变化
左右
上下
前后
宫颈动度变化
均 数（mm） 标准差（mm） 最大值（mm）
宫体动度变化
均 数（mm） 标准差（mm） 最大值(mm）
3.9 3.8 12.7 9.2
左右
6.5 4.8 15.6 14.4
3.8 4.0 16.1 10.4
上下
9.5 6.6 25.8 20.4
医技护人员可以看到每天后装预约情况 各组人员根据预约情况进行相应准备
该系统极大减少了医技护的组织协调困难
第三届协和 优化近距离治疗组织管理
MDT多学科协作
减少单个病人治疗时间 提高医生工作效率
放射治疗对于宫颈癌重要，但绝不万能。
减少病人排队等候时间 控制宫颈癌放疗总治疗时间
宫颈癌的治疗涉及放疗、妇瘤、泌尿、病理、影像、核医学、 超声、内科等多学科的参与，尤其是对于晚期、复发、转移等
MDT多学科协作
第三谢届谢！ 协和肿瘤放疗论坛
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插植治疗后
插植治疗前
插植治疗后
第三届协和 疗效展示----阴道残端病ຫໍສະໝຸດ Baidu消退情况
近距离治疗流程优化
背景：
后装治疗是宫颈癌放疗中必不可少的一部分。 决定着宫颈癌放疗成败的关键。
宫颈癌放射治疗对时间要求较严格，超过8周后，每延长一天，5 年生存率降低1%。
省内后装单位较少，我院负责省内大部分患者及云贵川三省相当 数量患者的后装治疗。
7.9 6.8 24.0 19.1
前后
14.2 10.5 36.4 31.5
1、宫颈癌为放疗中度敏感肿瘤
2、30-35Gy(60%剂量)时肿瘤消退明显,GTV体积平均退缩约 40-60%
3、30-35Gy时，亦为放射性直肠炎及膀胱炎初现时,外照射 15次时重做带膜CT,重新修改计划，可显著减轻放疗副反 应。
MDT多学科协作
从被迫旁听到积极参与。 从流于形式到言之有物。 从互相推诿到主动支招。 从偶尔象征性开展到每周固定时间常态化开展。 从病例讨论到学科合作，从临床协作到科研协作……。 得益于多学科协作机制和内外融合补偿后装、SBRT、插植放疗、粒子
植入、盆腔廓清术、术中放疗等多种治疗手段的开展， 目前，我院 针对宫颈癌患者已具备较完备的治疗技术手段，即使晚期复发患者仍 能得到有效针对性治疗。
外照射 外照射
机器4 机器3
号
号
外照射 机器1
号
外照射 机器2
号
外照射 机器5
号
后装治 疗室1
操作间
C
T
操作间
后装治 疗室2
后装治 疗室3
MRI 外照射 机器9 号
外照射 外照射 外照射
机器8 机器7 机器6
号
号
号
近距离放疗预约排程系统
系统可设置每天可治疗人数上限 系统实时显示每天剩余可治疗人数 医师根据情况选择时间和施源器
宫颈癌插植放射治疗流程 ---- 插植布源
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宫颈癌插植放射治疗流程 ---- 靶区勾画与计划设计
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疗效展示----根治性放化疗后8个月宫颈前唇复发患者
治疗前
插植治疗后（700cGy*4f）
疗论坛 疗效展示----宫颈病灶消退情况
疗效展示----膀胱后壁病灶消退情况
肿瘤放 插植治疗前
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宫颈癌体外照射 术后宫颈癌体外照射
1、放疗指征 2、卵巢功能保护
高危因素
淋巴结阳性 切缘阳性 宫旁侵润
放疗指征
高危因素
入选条件
治疗方式
具备以上任何一项
盆腔放疗+同期化疗 ±后装放疗。（1级证据）
NCCN 临床实践指南：宫颈癌(2017.V1)
疗论坛 我院宫颈癌术后放疗经验
放 靶区剂量：
疗论坛 我院对IMRT过程中器官内运动研究 放 IIB 10例 IIIB 10例入组：
15min/次 IMRT 采集3次离线16排CT 总计60
瘤 每周第1天(15min/次IMRT)采集3次x4周 总计 240次CT 肿 4DCT/次IMRT 总计80次
单次IMRT照射过程中靶区动度变化
术后放疗 根治性放疗
宫颈癌体外照射 根治性宫颈癌体外照射
1、调强放疗靶区规定 2、靶区动度设置
第三届协和 1、调强靶区规定
IMRT(EBRT)阶段剂量
1. 宫体,宫颈,阴道，宫旁，淋巴引流区分别命名。
Ⅱb-Ⅲb 原则上EXRT 46 Gy(1.8-2.0Gy/f),如肿瘤巨大可在46Gy基础 上推量4-8Gy,原则上GTV≯55Gy
铱源的衰减及后装治疗流程的繁琐，治疗能力的不足成为我院宫 颈癌治疗的一大瓶颈。
插植治疗前
插植治疗后
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图像引导近距离放疗流程
每个病人整个治疗时间控制在2小时左右
铱源 1#
超声清洗 池
钴源 1#
控制室
治疗 制定 疗前
前评
估 方案 准备
01
02
03
复习病 史
治疗小 结
妇科检 查
MRI评估
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宫颈癌放疗经验分享
四川省肿瘤医院放疗中心
谭燕
2007-2016年间我院收治宫颈癌患者数量变化趋势
1200 1000
800 600 400 200
0
手术患者 放疗患者
论坛 2007-2016年间我院宫颈癌放疗患者构成比变化 疗 1200 放 1000
800
瘤 600
400 200
肿 0
宫颈动度变化 宫体动度变化
均 数(㎜) 标准差(㎜) 最大值(㎜)
均 数(mm) 标准差(mm) 最大值(mm)
左右 1.4 1.2 4.6 3.4
左右 1.8 1.3 5.0 3.9
上下 1.6 1.3 5.1 3.7
上下 1.9 1.6 8.3 4.5
前后 1.7 1.3 5.7 3.8
前后 2.0 1.5 6.6 4.5
我院根治病例靶区示意图
2、靶区动度设置
对全盆腔放疗（两野对穿或BOX野）来说，器官运动不重要。
对于IMRT来说，由于其剂量分布的精确性，器官运动影响极大 ，面临靶区脱漏和正常器官进入PTV的结果，导致IMRT的优势变 劣势。
Clinical Oncology 26 (2014) 185-196
50%；rectum 2cc小于处方剂量的40%） 插植治疗已经成为我科常规治疗手段 目前每周插植治疗10-15人次
宫颈癌插植放射治疗流程 ---- 麻醉
疗论坛 宫颈癌插植放射治疗流程 ---- CT引导
宫颈癌插植放射治疗流程 ---- 插植针植入
第三届协和肿瘤放 宫颈癌插植放射治疗流程 ---- CT定位
确定方 案 预约安 排
妇科冲 洗
安置导 尿管
放置 施源
器
04
定位 扫描
05
CT扫 描 MRI
扫描
勾画
靶区
06
设计
计划
07
内照射 计划 外照射 计划
内照
射
08
外照
射
09
CT
腔内手 术间
阴道 冲洗室
插植手 术间
洗手池
铱源 2#
妇科 检查室
更衣室
计划室
入口
放疗论坛 优化配
置减少
瘤 病人转 肿 运时间
放疗场所配置
100
每周后装工作量统计
12
放疗时间统计
患者。
80 60 40 20
0
3D融合后装量
2D后装量
10
8 调整前 6
调整后 4 2
0
总放疗时间
后装预约时间
调整前 调整后
MDT中每一个新的学科的加入，都意味着对患者治疗方案的进 一步优化。
多学科的广泛参与使得部分晚期复发患者获得了根治的机会。
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45-50.4Gy/25-28f
PTV&CTV：
50.4Gy
瘤 95%以上的PTV： 45-50.4Gy
肿 100%的CTV： 45-50.4Gy
如发现阳性淋巴结，应补量10-15Gy
2、术后放疗卵巢功能保护
一个女性从出生到月经初潮时卵巢 的始基卵泡的数量已经从两百万下 降到50万个。
2Gy可以破坏一半的未成熟卵泡， 4Gy可以造成1/3的年轻妇女以及全 部40岁以上妇女的不孕。
由于卵巢与子宫天然的毗邻，即便 最新的放疗技术也不能有效的将卵 巢受照剂量降低到期望水平。
对于选择性的45岁以下的患者可以 在放疗前行双侧卵巢的悬吊术。
第三届协和 目前卵巢悬吊手术存在的问题
理想的卵巢悬吊手术
1.悬吊位置太低，未出真骨盆 2.距体中线太近，未远离靶区 3.缺乏有效标记，术后辨别难
欠量区域，怎么办？
内外照 射剂量
融合
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IMRT同步剂量补偿HDR-ICBT -------- 剂量分布
正常器官受照剂量比较
膀胱
小肠
直肠
论坛 根治性宫颈癌后装靶区(横断位)
宫颈癌术后后装靶区(横断位)
第三届协和肿瘤放疗 结论
复发宫颈癌的挽救治疗----插植
IMRT同步剂量补偿HDR-ICBT照射技术，治疗治疗局部晚 期宫颈癌切实可行；
能最大程度的发挥腔内近距离治疗和IMRT各自优势 ，可 形成全覆盖靶区的均匀高剂量分布，使制定个体化腔内近 距离治疗计划相对容易；
背景：
宫颈癌同步放化疗后复发是目前临床治疗的难点 传统挽救：盆腔廓清手术＋直肠改道＋双肾造瘘术，毁损性挽救治疗，生
存质量严重下降
能明显降低OAR受照剂量；显示了较好的临床疗效。已成 为我院根治性宫颈癌后装治疗的常规方式。
不足：源驻留位置有限，可优化出的剂量分布有限，靶区脱漏，剂量不均匀 OAR剂 量高且不易控制
第三届协和 如何克服A点后装与普通3D优化后装的弊端？
ICRT内照射
IMRT外照射
解决思路：
采用基于3D-ICRT的IMRT剂量 补偿照射技术，充分利用ICRT陡 峭剂量梯度及IMRT剂量均匀分布 特性，形成全覆盖靶区的均匀高 剂量分布，并最大限度降低OAR 照射剂量。