家长告知书(模板)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
附件
家长告知书(模板)
尊敬的×××家长:
您好!
您的孩子×××同学是我院×××系×××年级×××专业的学生。作为学生的家长和法定监护人,您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。
×××同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况,出于关心学生健康、促进学生发展的目的,学院现将×××同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于您:
×月×日——×月×日,宿舍同学向辅导员老师反映,×××同学在宿舍内经常做出异常举动……
×月×日上午×点,××老师与其谈话,……
×月×日×点,心理中心××老师对他进行心理咨询,发现……
×月×日×辅导员老师×××通知您,……
×月×日, ×××同学被送往×××医院,经医院诊断,×××同学患有××疾病,医院建议……
为此,特向您提出以下建议和要求:
……
以上情况,特此告知。
中山大学新华学院××系
年月日~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
回执联(模板)
我(儿子女儿)现就读于中山大学新华学院级专业班,学院已告知其存在问题,并建议,作为家长我们想,学院已尽到告知与建议义务,期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。
家长签名:
日期:
1 / 8
附件
家长知情同意书
学生姓名:年级专业:学号:
家长姓名:联系方式:
家庭联系地址:
根据我院学生精神障碍(心理障碍)学生患者管理的相关规定,当学生出现疑似精神障碍或心理障碍,而家长拒绝带往就诊,或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒绝办理休学治疗的,需签署此协议。
.您的子女近期出现的心理状况,辅导员老师已与您就以上心理状况进行沟通,并已建议您带学生前往就诊及治疗;
.您已知晓以上心理状况可能发展,并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园秩序的状况发生;
.您已知晓《精神卫生法》第二十一条规定,您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人及时就诊,照顾其生活,做好看护管理;
.您已知晓《精神卫生法》第二十八条第一款规定,您有权利将疑似精神障碍的被监护人送往医疗机构就诊;
.如该生正在服药治疗,您应督促其按时服药并定期复诊;
.如发现该生心理状况变化或可能发生危险,您应及时告知学院;
.在特殊情况下,如出现自伤、他伤、自知力缺失等,您同意授权学院强制对该生进行必要保护和就医措施,您需要尽快赶到学院处理。
签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款,且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致的事故负责。
家长意见:
家长签名:
日期:
2 / 8
附件
心理康复学生复学情况登记表
(心理咨询师填写)
填表人:日期:年月日
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
3 / 8