肠扭转总论及CT表现_图文

发病机制及原因
1、解剖学基础，两个条ຫໍສະໝຸດ Baidu：腹膜内位脏器和形成C形肠袢，决定了小
肠和乙状结肠好发扭转。
2、病理因素，先天：肠旋转不良、肠系膜过长，后天：粘连束带、
憩室（>3.0cm）、肿瘤、大网膜或肠系膜裂孔。
3、肠管动力学改变，腹泻、肠麻痹、肠梗阻致蠕动增强或减弱，肠
管胀气、积液。
4、腹内压改变，激烈运动、肠梗阻可致腹内压升高，致肠管自主调
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小肠扭转是一种严重的急腹症, 较常见于中非、印度和中东地区的人 群, 但中国、欧洲、美国则较少见。
肠扭转发病急、病情凶险而且变化快，死亡率高 ,所以术前正确诊断 具有重要的临床价值。
多排螺旋CT（MSCT）具有较高的空间及密度分辨率，合并增强CT薄层 扫描、容积成像(VRT)、多平面重组(MPR)、最大密度投影（MIP)等多 种图像后处理技术能够更有效直观显示肠系膜血管全貌、显示肠管位 置及血管走行的解剖结构关系。
肠梗阻通常是肠扭转的结果，有时也会成为扭转原因，两者 可互为因果。
• 大多按顺时针方向扭转，扭转3600时静脉血流停止，再进 一步扭转时动脉血流停止，受其供血的肠管迅速坏死穿孔 继发腹膜炎，死亡率较高。
• 旋转1800~7200易造成肠梗阻。肠扭转角度越大越容易发生 肠坏死、穿孔，超过180°即可出现部分肠梗死，超过 360°肠系膜血管受绞窄。
二、结肠扭转
乙状结肠扭转
乙状结肠扭转的发生率占所有结肠扭转的60%-75% ； 多见于有习惯性便秘的老年人 （慢性便秘使结肠特别是乙状结 肠扩张增长,肠肌松弛,促使其更易发生扭转 ）。 解剖学基础：一般较长,系膜根部大多较窄,肠袢活动度较 大。
漩涡征
鸟喙征
乙状结肠并末段回场同时扭转
典型的平扫所示，上下层面，肠梗阻征象不明确
典型的增强后所示“漩涡征”，单纯肠粘连，系膜扭转
增强
在显示漩涡征的同时，可发现原发病灶
轮辐状漩涡征（Spoke Wheel Sign）
病例1 病例2
影像表现
鸟喙征 Beak sign，又称三角征 Trangle sign
扭转开始后未被卷入 “涡团”的近端或远端肠管充气、充液 而扩张, 其紧邻漩涡缘的肠管呈鸟嘴样变尖, 称之为 “鸟喙 征 ”。
“U字征”
“S字征”
盲肠扭转
■较少见，多发生青壮年。 ■解剖基础 ：活动性盲肠 , 即在发育过程中 , 盲肠未被固定 至后腹壁 , 与末端回肠一起成为游离肠袢。 ■腹内粘连常为其诱因。 ■临床表现除腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘等肠梗阻表现外， 常可扪到位于中上腹胀气包块。 ■X线：中上腹胀气盲肠，内有大液平；末端回肠充气位于盲 肠右侧。钡剂在结肠肝曲受阻。
通 过“漩涡”征出现的位置也可判断梗阻的病因 ：
① 上腹部出现“漩涡”征,肠管又固定者,要考虑是否并发于 内疝;
② 中腹部出现“漩涡”征,多为单纯小肠扭转;
③ 下腹部出现“漩涡”征,可能与乙状结肠扭转有关。
病例
病史及检查：
患者，男，12岁。因上腹陈痛伴呕吐一天入院。 体格检查：腹平软，未见胃肠蠕动波，剑突下轻压痛，
概念
肠扭转（volvulus）是肠袢沿其肠系膜长轴旋转后两端肠 袢均受压而造成的完全性或不完全性肠梗阻，受累肠袢易 发生坏死、穿孔引起弥漫性腹膜炎，为外科常见严重急腹 症。腹腔内游离肠管均可发生扭转，以小肠和乙状结肠为 多。
原发性和继发性两种: ① 继发性：约占74%，腹腔粘连是其中主要因素约占59%; ② 原发性：先天性肠旋转不良。
无反跳痛，无肌卫。
影像表现：
【CT影像所见】：
病例
平扫----可见右上腹肠系 膜根部多层环状软组织 团块影，团块呈分层状 密度，肠管结构卷曲旋 转改变。
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
增强---即可见明显特征 性征象：小肠肠袢及肠 系膜血管呈“螺旋形”走 形表现，逆时针旋转约 一圈半（540°）。
知识小结
小肠扭转“鸟喙征”的出现率不及“漩涡征”高，可能与 扫描层厚及肠管重叠有关，因此薄层扫描及多方位曲面重 建可提高显示率。
乙状结肠扭转“鸟喙征”的出现率高于小肠扭转，可能与 乙状结肠的解剖和位置有关，另外钡剂灌肠易显示乙状结 肠远端的“鸟喙征”。
肠管漩涡征诊断肠扭转的特异性还存在质疑，其他一些非 肠扭转的肠管、肠系膜疾病同样也可表现为肠管的“漩涡 征”，称“假漩涡征”。
影像表现
肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征”：
肠扭转后肠壁血管扭转受压，肠壁缺血引起肠壁强化减弱， 静脉回流受阻致使腹腔积液和肠壁水肿增厚呈“靶环征” 。
回盲部扭转360°，术中见 肠壁坏死，CT示“靶环征” （白色箭头所示）和腹腔 积液（蓝色箭头所示）
空肠扭转270°，腹腔积液，CT 示“空回肠换位”，回肠出现在左 上腹（红色箭头所示），空肠出 现在右下腹（蓝色箭头所示）
节能力下降，难以复位。
病理变化
临床表现
持续性腹痛 早期频繁呕吐 消化道出血 腹腔积液 腹部包块或肠型 肠鸣音消失 休克等
■
■
■
■ 一、小肠扭转
多见于青壮年，与饱食后立即剧烈活动有关。
绝大多数小肠扭转发生于回肠，多为顺时针方向。
脐周持续性剧烈疼痛伴阵发加剧，牵涉腰背部，不敢平卧 位，呕吐频繁、腹胀不明显或有局部隆起，可无高调肠鸣 音。病程稍晚，极易发生休克。
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
4
1
增强---小肠肠
袢及水肿系膜
盘绕肠系膜上
5
2
动脉聚集、旋
转。
6
3
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
“漩涡”下方的肠管呈鸟 嘴样变尖，肠管增粗， 密度增高，有强化改变 。
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
十二指肠降部肠管可见增粗扩张 ，胃腔亦见扩大改变，提示有梗 阻存在。
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
肠系膜上动、静脉左 右换位-----提示小肠旋 转不良。
SMA
SMV
病例
影像表现：
【CT影像所见】：
小肠右位、结肠左位----提示小肠旋转不良 。
小肠区
结肠区
X线：全小肠扭转——胃十二指肠积气膨胀，空回肠换位 ； 部分小肠扭转——不随体位变化的液平面，假肿瘤 征或咖啡豆征。
影像表现
漩涡征 Whirl sign
Fisher于1981年提出这一征象。
表现为扭转的肠管、肠系膜、肠系膜血管围绕某中心呈螺 旋状排列形成螺旋状改变。
包括“肠管漩涡征”和“血管漩涡征”，卷入的多为肠系膜上 动脉，部分小肠肠袢