多器官功能衰竭护理查房
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输液等。 9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营
养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。
临床类型
1、一期速发型 一期速发型指原发急性病因 发病24小时后，即出现两个或更多的系统器 官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重 。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一 般只归于复苏失败，而不作为MODS。
(4) 注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼 吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰 ，多饮水，防止肺部感染；按时翻身扣背，做好皮肤护理， 防止压疮。
病情观察及护理要点
做好基础护理，加强心理护理 MODS的病人除做好上述合并 症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿 度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防 止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。 对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体 温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理护 理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护 理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心疏 导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使 其积极配合治疗，促进疾病的康复
多器官功能衰竭病人 护理查房
老年病科中医科 王红莲
一、病情介绍
床号：50床 姓名：甄锐 性别：男
入院时间：18-1-28 主管医生：尤勇 包干护士： 杨花丽
Βιβλιοθήκη Baidu
年龄：82岁
诊断：COPD
一、病情介绍
主诉：咳嗽咳痰发热一天
患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰 发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白 色粘稠状痰，持续性低热可至38.5℃。伴气 促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸， 无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详， 无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞 性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神 一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降， 体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。
病情观察及护理要点
3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关 措施： ①加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人
解决问题做好生活护理 ②鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄
取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上 由稀到稠，又少量到多量 ③与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以 病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动 时间， 必要时协助病人进行肢体功能锻炼
病因
1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。 2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤
后的感染等。 3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切
除术等。 4.各种类型的休克。 5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。 6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。 7.妊娠中毒症。 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、
的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头 晕 ②病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如： 梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床 期间感到清洁舒适 ③卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠8小时以 上，指导患者避免突然扭转体位及颈部
病情观察及护理要点
6、有受伤的危险 与乏力有关 措施： ①将常用的物品放于病人容易取到的地方 ②病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并
养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃
蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适 当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。
病情观察及护理要点
2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼
1.微循环障碍 2.严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位
发病机制
（一）MOF病理生理基础 1..应激反应2.氧代谢障碍3. 代谢紊乱4.凝血机制障碍 （二）各器官的病理生理特点： 1.肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害
二、检查结果
诊断提示 1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干
增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双 侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿 大，肝内稍高回声病灶 2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超提示： 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减低，
猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功 能衰竭
病情观察及护理要点
1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，
高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，
指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营
病情观察及护理要点
潜在并发症：
（1）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发 凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮 肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
（2）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的 重要参考依据。
（3）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可 造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能 及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、 面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等 应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输 液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。
发病机制
MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管 病因多种多样，导致MODS发生发展的机制是共同 的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎 性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（ Systemic Inflammatory Response Syndrome， SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS ，SIRS最终导致MOF。
治疗
给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗
护理诊断
感染 气体交换受损 活动无耐力 生活自理能力下降 舒适的改变 有受伤的危险 潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，
2、二期迟发型 二期迟发型指首先出现一个 系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的 功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段 时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍 。
发病机制
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对 细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性 作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对 机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织 细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重 感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非 感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺 炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体 免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本 质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。
发病机制
感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而 机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性 破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活 和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基 、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）毒素移 位均是机体炎症反应失控的表现，构成了 MODS的炎症MODS的发病机制
反应失控的3个互相重叠的发病机制学说—— 炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说
吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输
氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏
气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔 缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用 雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以 免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药 后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。
二、检查结果
电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L ，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌 钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降钙素原 3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml
病情观察及护理要点
4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关 措施： ①将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地
方；病人呼唤时及时应答 ②协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐
步完成各项自理活动 ③帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，
进餐后及时清理床单位
病情观察及护理要点
5、舒适的改变 与病情有关 措施： ①给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和
一、病情介绍
入院时神志清楚，T37.8℃，余正常，行一级护理 ，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出 入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2 夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热， 彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血 液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3 患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4℃，遵医嘱告病 重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分：19分， ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血 红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神 状态较前好转。
三、体检结果
T ℃，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双 侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅 无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄 染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正 常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正 常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗 音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛， 肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触 及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形， 无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水 肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜 无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。
MODS相关知识
器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器 官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（ MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等 急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上 系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭， 一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢 系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍 。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发 性、顺序性、和进行性。
有人陪伴，以保证病人的安全 ③向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂
风险警示牌以示提醒
病情观察及护理要点
①保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压 药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧， 头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服 药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒， 起床动作要慢， ② 洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕 眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒： 起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈 步。
养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。
临床类型
1、一期速发型 一期速发型指原发急性病因 发病24小时后，即出现两个或更多的系统器 官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重 。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一 般只归于复苏失败，而不作为MODS。
(4) 注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼 吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰 ，多饮水，防止肺部感染；按时翻身扣背，做好皮肤护理， 防止压疮。
病情观察及护理要点
做好基础护理，加强心理护理 MODS的病人除做好上述合并 症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿 度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防 止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。 对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体 温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理护 理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护 理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心疏 导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使 其积极配合治疗，促进疾病的康复
多器官功能衰竭病人 护理查房
老年病科中医科 王红莲
一、病情介绍
床号：50床 姓名：甄锐 性别：男
入院时间：18-1-28 主管医生：尤勇 包干护士： 杨花丽
Βιβλιοθήκη Baidu
年龄：82岁
诊断：COPD
一、病情介绍
主诉：咳嗽咳痰发热一天
患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰 发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白 色粘稠状痰，持续性低热可至38.5℃。伴气 促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸， 无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详， 无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞 性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神 一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降， 体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。
病情观察及护理要点
3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关 措施： ①加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人
解决问题做好生活护理 ②鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄
取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上 由稀到稠，又少量到多量 ③与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以 病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动 时间， 必要时协助病人进行肢体功能锻炼
病因
1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。 2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤
后的感染等。 3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切
除术等。 4.各种类型的休克。 5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。 6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。 7.妊娠中毒症。 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、
的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头 晕 ②病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如： 梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床 期间感到清洁舒适 ③卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠8小时以 上，指导患者避免突然扭转体位及颈部
病情观察及护理要点
6、有受伤的危险 与乏力有关 措施： ①将常用的物品放于病人容易取到的地方 ②病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并
养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃
蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适 当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。
病情观察及护理要点
2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼
1.微循环障碍 2.严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位
发病机制
（一）MOF病理生理基础 1..应激反应2.氧代谢障碍3. 代谢紊乱4.凝血机制障碍 （二）各器官的病理生理特点： 1.肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害
二、检查结果
诊断提示 1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干
增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双 侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿 大，肝内稍高回声病灶 2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超提示： 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减低，
猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功 能衰竭
病情观察及护理要点
1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，
高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，
指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营
病情观察及护理要点
潜在并发症：
（1）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发 凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮 肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
（2）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的 重要参考依据。
（3）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可 造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能 及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、 面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等 应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输 液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。
发病机制
MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管 病因多种多样，导致MODS发生发展的机制是共同 的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎 性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（ Systemic Inflammatory Response Syndrome， SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS ，SIRS最终导致MOF。
治疗
给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗
护理诊断
感染 气体交换受损 活动无耐力 生活自理能力下降 舒适的改变 有受伤的危险 潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，
2、二期迟发型 二期迟发型指首先出现一个 系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的 功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段 时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍 。
发病机制
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对 细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性 作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对 机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织 细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重 感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非 感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺 炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体 免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本 质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。
发病机制
感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而 机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性 破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活 和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基 、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）毒素移 位均是机体炎症反应失控的表现，构成了 MODS的炎症MODS的发病机制
反应失控的3个互相重叠的发病机制学说—— 炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说
吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输
氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏
气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔 缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用 雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以 免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药 后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。
二、检查结果
电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L ，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌 钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降钙素原 3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml
病情观察及护理要点
4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关 措施： ①将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地
方；病人呼唤时及时应答 ②协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐
步完成各项自理活动 ③帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，
进餐后及时清理床单位
病情观察及护理要点
5、舒适的改变 与病情有关 措施： ①给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和
一、病情介绍
入院时神志清楚，T37.8℃，余正常，行一级护理 ，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出 入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2 夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热， 彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血 液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3 患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4℃，遵医嘱告病 重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分：19分， ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血 红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神 状态较前好转。
三、体检结果
T ℃，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双 侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅 无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄 染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正 常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正 常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗 音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛， 肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触 及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形， 无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水 肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜 无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。
MODS相关知识
器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器 官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（ MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等 急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上 系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭， 一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢 系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍 。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发 性、顺序性、和进行性。
有人陪伴，以保证病人的安全 ③向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂
风险警示牌以示提醒
病情观察及护理要点
①保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压 药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧， 头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服 药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒， 起床动作要慢， ② 洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕 眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒： 起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈 步。