乳腺癌的内分泌治疗解读

乳腺癌的内分泌治疗

晚期乳癌患者，激素受体（ER和/或PR）阳性，即使有内脏转移，如果没有症状，可以首选内分泌治疗。ER和PR阴性的患者在某些特殊情况下也可以选内分泌治疗，尤其是对软组织转移和/或以骨转移的患者。此外，临床中ER和PR状态也可能为假阴性，且有些患者原发灶与转移灶的激素受体情况也可能不同。因此对于ER和PR阴性，仅有骨转移或软组织转移的复发转移患者，也可以考虑严格疗效评价和病情监控下试用一次内分泌治疗。

接受过抗雌激素治疗的绝经后患者，芳香化酶抑制剂是复发乳腺癌的首选一线治疗。对未接受抗雌激素治疗的绝经前患者，初始治疗可以是抗雌激素单药治疗，或有效的卵巢功能抑制后加用芳香化酶抑制剂，卵巢功能抑制可以采取外科切除，或应用促黄体生成激素释放激素（LHRH）拮抗剂。绝经前抗雌激素治疗失败的患者，首选二线治疗方案是卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。

复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择的药物包括：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑和依西美

坦）、抗雌激素药物（他莫昔芬、托瑞米芬和氟维司群）和孕激素类药物（醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮）。

内分泌药物的选择原则主要遵循：

1、不重复使用辅助治疗阶段治疗失败的药物；

2、他莫昔芬治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑

制剂AI治疗；

3、绝经前乳癌患者，可采用手术切除或卵巢功能有

效抑制治疗基础上，遵循绝经后患者内分泌治

疗原则；

4、芳香化酶抑制剂失败的可选择孕激素治疗或氟维司群；

5、非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑）

治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂（依西美

坦）、孕激素或氟维司群；甾体类芳香化酶抑

制剂治疗失败可选非甾体类芳香化酶抑制剂、

孕激素或氟维司群。

6、既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选择他莫昔

芬或托瑞米芬。

抗雌激素药物氟维司群是激素受体阳性、抗雌激素或芳香化酶抑制剂经治再次进展的转移性乳腺癌

患者的选择用药之一。对于在既往的他莫昔芬治疗中疾病进展的患者，氟维司群与阿那曲唑有效率相似，但缓解持续时间更长。芳香化酶抑制剂后疾病进展的绝经后乳腺癌患者，氟维司群的II期研究显示，部分缓解率为14.3%，另有20.8%的患者达到至少6个月的疾病稳定。先前非甾体芳香化酶抑制治疗中疾病进展的受体阳性绝经后患者，依西美坦和氟维司群的临床获益率相当（32.2% vs 31.5%，P =0.853）。

绝经前乳腺癌的内分泌治疗

一、比较公认的对绝经的定义来自2007NCCN，具体如下：

1、双侧卵巢切除.

2、年龄大于60岁

3、年龄小于60岁，需要符合以下几点：闭经大于12个月，没有接受过化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或是卵巢抑制并且FSH和雌激素E2在绝经后范围。

4、年龄小于60岁如果接受了三苯氧胺或托瑞米芬，那么要求FSH和血清雌二醇E2水平在绝经后范围。

5、对于接受了促黄体激素释放激素激动剂LHRHa的妇女不能认为其绝经了。

6、对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为尽管不排卵或是闭经，化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。对于这些治疗所致的闭经妇女，卵巢切除或是测定FSH和雌激素可以保证处于绝经状态，如果在要内分泌治疗中要使用芳香化酶抑制剂AI，就需要定期监测FSH和雌激素或是切除双侧卵巢，以确保其处于肯定绝经状态。

二.围绝经期患者AIs的应用

围绝经期的定义即为从绝经前出现与绝经相关的内分泌、生物学和临床特征起，至绝经后一年内的时间。绝经提示卵巢功能衰退、生殖能力终止。但不是真正的终止，某些妇女仍然存在着。对于围绝经期的妇女，建议不要妄然使用芳香化酶抑制剂，而是先使用三苯氧胺2～3年，然后根据激素水平情况决定是否换用芳香化酶抑制剂；或者行卵巢切除确定为绝经状态后再行芳香化酶抑制剂治疗；而对LHRHa＋AIs 是否较LHRHa＋三苯氧胺或单用三苯氧胺更有效目前仍有争议。

三.绝经前患者应用内分泌治疗情况：使用LHRHa和TAM的比例

St.Gallen2007专家共识目前也基本认可对于绝经前患者采用卵巢抑制+内分泌治疗，对化疗失败或不适合化疗的患者更有意义。经过讨论，专家一致认为，LHRHa是最适宜的卵巢功能抑制治疗手段，尤其对于年轻的、淋巴结阳性的高危乳腺癌患者更加适用，使用后月经也能恢复正常。虽然LHRHa+TAM 是激素敏感的年轻乳腺癌患者的可行的治疗手段，但是绝经前患者的辅助治疗需要个体化，必须考虑患者的激素受体、年龄和HER2状况。但如何优化使用这一治疗手段还需要更多的临床试验结果证实。

四.LHRHa与化疗的取舍

INT-0101, IBCSG VIII 和Mam-1 GOCSI 等试验结果显示在绝经前、激素敏感乳腺癌辅助化疗后序贯运用包括诺雷德的内分泌治疗均能获得较高的效果。目前有研究表明，选择单用卵巢功能抑制作为绝经前内分泌治疗敏感的乳腺癌患者的辅助治疗的疗效与CMF方案等同。所以对于绝经前患者来说，如果用CMF方案治疗的话，也可以考虑单用卵巢抑制治疗。然而对于高危复发的绝经前患者来说，化疗是

必要的，可以在化疗之后根据患者的月经状态，再考虑是否给予两年卵巢抑制治疗。而对于化疗禁忌或不耐受化疗的患者来说，采用卵巢抑制+内分泌治疗这种方法还是比较有意义的。

《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂临床应用

共识》解读

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏陆劲松

选择性雌激素受体调节剂（SERM）及芳香化酶抑制剂（AI）是目前乳腺癌内分泌治疗的主要手段。他莫昔芬一直是雌激素受体（ER）阳性乳腺癌患者外科和化疗后最常用的内分泌治疗SERM，但大量的临床证据均提示，绝经后患者在化疗后服用SERM 2~3年或者5年，改用AI后可以进一步提高治疗效果，而AI不适于绝经前患者。因此，患者的月经状态决定了内分泌治疗的用药选择。另外，化疗可能抑制卵巢功能，诱导暂时性或永久性停经。一旦确定患者永久性闭经（绝经），则应考虑转换AI治疗，因此如何正确判断是否为绝经状态对于转换内分泌治疗模式至关重要。