绿色食品蔬菜番茄认证范本定

绿色食品蔬菜（番茄）认证

参考样本

河北省绿色食品办公室．

申报绿色食品材料目录（番茄）

1、绿色食品标志使用申请书 (3)

2、企业及生产情况调查表 (6)

3、保证执行绿色食品标准和规范的声明 (9)

4、合作社法人营业执照复印件 (10)

5、注册商标复印件 (11)

6、产品包装标签 (11)

7、卫生许可证复印件（如有净菜包装应提供）

8、基地材料

1）绿色蔬菜（番茄）种植基地管理制度 (12)

2）绿色蔬菜（番茄）种植操作规程 (13)

3）绿色蔬菜（番茄）收购协议书 (18)

4）保证与所有农户签订收购协议的声明 (18)

5）绿色蔬菜（番茄）生产基地汇总表 (19)

6）绿色蔬菜（番茄）种植基地农户清单 (19)

7）建立农户管理体系的声明 (20)

8）农事生产管理记录 (21)

9）绿色食品生产资料使用记录 (22)

10）各项生产、质检记录（格式样本） (23)

11）基地示意图和地块分布图 (24)

9、使用的生产资料产品包装标签复印件 (26)

10、合作社章程（质量管理手册）

11、蔬菜品种非转基因证明（由当地种子管理部门或经销部门出具）附录：绿色食品蔬菜标准目录 (27)

需要注意的问题：

1、合作社法人或企业法人营业执照、商标注册需提供复印件。

2、农事活动记录、生产资料使用记录、质检记录等各项记录需提供手写的原始记录。．

3、所提供生产投入品包装标签的名称、剂型规格等与规程和表二中的一致；标签包括反正两面，应清晰，可看清剂型规格、有效成分、推荐使用量等信息；标签可拍照、打印，也可复印。

绿色食品标志使用申请书

申请单位藁城市**蔬菜专业合作社

申请日期2011 年3 月10 日（盖章）

藁城*蔬菜专业合作申请单位全

河北省石家庄市藁城*番英文名100200300g

包装规6519149

德注册商标名注册商标编

我合作社生产的番茄，果实呈红色，果实个大，果肉充实，品果皮较薄、外表光滑、洁净，耐储存、运输。产品富含维生素特Ｃ、碳水化合物、磷、铁等元素，产品畅销京津冀等地。点茄果类蔬菜》）。（《绿色食品NY/T655-2002产品符合简介

绿色番茄基地位，基地环境较好，适宜落生村、耿家庄茄的种植、气候条件：基地光照充足，降雨充沛，适合番茄的种生长。基地周边植被良好，周公里范围内无工矿企业等污源1公里内无垃圾填埋场，近几年没有使用过高毒、剧毒药，肥料以有机肥为主、土壤条件：基地土壤肥沃，有机质含量较高，经监测土壤中重金属等有害物质的含量符合绿色食品产地环境技术条要求

、水质条件：基地灌溉水源主要为地下水，水源充足、净、无污染，水p值、重金属、氟化物等含量符合绿色食灌溉水要求

中绿食发中审结绿食证编使期限．

年度抽检记录备注企业及生产情况调查表

申请单位藁城市**蔬菜专业合作社

日10月3年2011 期日请申

企业生产概况表一

10日年3月填表日期：201藁城*蔬法人代李企业全专业合作0303 联系电话邮政编码052160

0303真传

企民营张磊经济性质申报负责人

业执照编号领取营业执照时间2007年9月130182NA00003X

职工人数15 技术人员数5 情30万元万元100 流动资金固定资产况蔬菜种植、生产技术服务、销售等主营经营范围兼营

年生产总值80万元年利润10万元

德桦商标番茄产品名称申请8001000吨吨实际年生产规模

设计年生产规模

使用元/公斤当地零售价/1元公斤平均批发价

标志无年销售量年出口量吨500 产品主要销售范围北京、天津、河北情况中国绿色食品'2008上海博览会畅销产品奖获奖情况生产规模100 亩单位名称落生村、耿家庄村原料供应900吨经济性质集体年供应量

单位原料供应形式协议供应（公司＋基地＋农户）情况张磊填表人：

农药、肥料使用情况表二

填表日期2011

作物（饲料名称番种植面10

收获时年生产90-

病毒病、晚疫病、叶霉病、蚜虫、白粉虱主要病虫害

使用每次用量全年使用次剂型规格农药名称目的末次使用时间方法（或浓度）数防

治农病毒A 20％粉剂1

喷雾7月下旬30克/亩

病毒病药乙磷铝40%粉剂喷雾200g克/晚疫病亩1 8月上旬使用防治加瑞农47％粉剂喷雾30克/亩1 8月上旬

叶霉病情防治蚜虫、水分散25%况喷雾4克/亩1

8月上旬阿克泰粒剂白粉虱（间隔月下旬可湿性9防治蚜虫、10%吡虫啉1

/喷雾20克亩粉剂白粉虱天）期10肥肥料名称类别使用方法使用时间每次用量全年用量末次使用时间料使

用7月上旬底施7月上旬农家肥腐熟圈肥5000

5000

情况磷肥底施7月上旬30 30 7 过磷酸钙月上旬

⌒千复合肥底施7月上旬20 20 7 硫酸钾月上旬

克10 7月下旬/ 无机肥追施尿素20

8月中旬10 8月中旬亩︶附报：作物种值规程，对主要病虫害及其他公害控制技术及措施

张磊李良种植单位负责人：填表人：

保证执行绿色食品标准和规范

声明

我公司已充分了解绿色食品技术标准、技术规范及标志管理等有关规定，自愿申请将德桦牌番茄申请使用绿色食品标志。

现郑重声明如下：

1.保证《绿色食品标志使用申请书》、《企业及生产情况调查表》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。

2.保证严格按绿色食品技术标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理措施，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。

3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法人代表（签章）申请单位(盖章)

2011年03月10日

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预包装标签样稿