急性白血病诊治进展

原、幼红细胞＜50％ANC
原始细胞≥20％ NEC
原始细胞＜20％ 原始细胞＜20％
NEC
ANC
原始细胞≥20％ ANC
AML-M6
MDS
ALL, M0-M5,M7
ANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞
第二节 发病机制
➢ 病因包括放射、化学、病毒、 ➢ 基因组异常在白血病发病中起关键作
①在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML” 急变“
②在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO 基础上的再次遗传学异常
③在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因 丢失作为第二次打击而致病。
总之，遗传学的不稳定性、药物和 化学物质以及环境因素等都可以成为白 血病的发病因素。造血祖细胞通过多个 步骤获得对致白血病因子的敏感性，白 血病的发生是一个多步骤的过程
遗传学因素等 ➢ 白血病干细胞：被认为是白血
病发生、发展及治疗后复发的
用：
在急性白血病中约50%以上的患者可 发现特征性的非随机染色体易位
目前认为有两类基因突变在白血病的
根源，具有其特异的性状特征， 以及自我更新、增殖和分化等 能力，目前已报道的表型标志
发病机制中起重要作用：
Ⅰ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如 FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCRABL融合基因
第三节 WHO分型
急性髓系白血病(AML) 分类
伴有重现性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16)
(p13;q22), (CBFβ/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常
有成熟迹象AML(M2)；
急性粒单核细胞白血病(M4)；
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)；
急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)；
急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)；
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤；
非单一系别急性白血病
✓ 蒽环类(DNR、Ida为主)联合AraC仍是一线方案 用法：DNR45mg/m2 × 3天 (Ida 10~12mg/m2 × 3天) AraC 100~200mg/m2,连续静输 × 7天 报道CR率60％ ~ 85％
说明：①<50岁患者的一疗程CR率、CR期，IA 方案优于DA方案；
② 方案中还可加用VP16、6TG等，但CR率无 明显提高。
4.口腔和皮肤：牙龈增生、 肿胀 5.中枢神经系统 6.睾丸
AL的诊断标准：
除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要 依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。
骨ห้องสมุดไป่ตู้穿刺
骨髓增生减低或重度减低
骨髓增生活跃以上
骨髓活检
原、幼红细胞≥50％ANC
伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至
少占该系的50%
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他
不另作分类的AML（FAB分类）
微分化AML(M0)；
无成熟迹象AML(M1)；
（WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）
WHO分类的特点和与FAB分类的区别：
①WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和 遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能 使每一亚类成为具有不同实验、临床、预后特点的特 定病种；
②WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从 30％降为20％，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt， 将其划入“伴有多系病态造血的AML”；
③当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22) 以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞＜20％，也应 诊断为AML；
④由于MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、 无明显骨髓增生异常特点的AML有明显不同的生物学和 临床特征，因此将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗 相关性AML和MDS分别单独划分为WHO-AML分类的一 个独立亚类；
包括：CD96、CD117、CD123、 C型外源凝集素样分子1（CLL1）等
Ⅱ：第二类突变累及造血调控相关转 录因子，如APL中的PML/RARα融合基因、 AML1-ETO融合基因和C/EBPα突变
“多次打击”学说（阶梯式发病机制）
对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引 起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合 并作用方可导致白血病的发生：
急性淋巴细胞性白血病
前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体 B-ALL/B-LBL） ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B 系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT＋。占 ALL中的80％-85％。
前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T 系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可＋。占ALL 中的15％-20％。
⑤骨髓中幼稚淋巴细胞＞25%时诊断采用急性淋巴细 胞白血病这一名称；
幼稚淋巴细胞≤25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤；
FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对 应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。
第四节 AML的治疗进展
一、危险分层
二、目前AML的治疗水平
三、AML诱导治疗(<60岁)
Ida的优势
Ida的生物活性比DNR高，血浆半衰期长，可透过血脑屏障， 且不诱导细胞P-gp表达，心脏毒性低。
Wiernik 等以多中心研究结果证明对≤50 岁患者，Ida联合 AraC(IA)比DA方案总CR率(70％比59％)和1疗程CR率都更高， 对白细胞增高(＞50×109/L)的患者疗效较好，因耐药导致治疗 失败的病例较少，DFS和整体生存(OS)时间(12.9个月比8.7个 月)也更长； 但IA方案的暂时性肝损害较多见，骨髓抑制期通常比DA方 案更长，合并感染的机会也将更多。