麻醉术中监测进展

体温或血压短时间变异 过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性 疾病 心腔肿瘤 心内分流
14
PICCO测量的主要参数
PiCCO主要测量下列参数：
热稀释参数（单次测量）
心输出量 全心舒张末期容积 胸腔内血容积 血管外肺水 肺毛细血管通透性指数 脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量 每搏量 动脉压 全身血管阻力 每搏量变异
血量 为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定
中心静脉导管
注射液温度探头容纳管 PV4046
注射液温度电缆 PC80109
AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PCCI
PC CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
血液动力学和容量进行监护管理
PiCCO工作原理
PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏 SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过 计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热 稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、 连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变 异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水 (EVLW)及心功能指数(CFI)。
平均动脉压（MAP）
70 – 90
全心射血分数（GEF）
25 – 35
心功能指数（CFI）
4.5 – 6.5
心率（HR）
60 – 90
舒张末期容积指数（GEDI） 680 – 800
胸腔血容积指数（ITBI） 850 – 1000
每搏量变异（SVV）
10
血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 – 7.0
the point of detection
胸腔内的容积组成
ITTV
PTV
EVLW
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
GEDV
PTV = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt – 容积) ITTV = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (MTt – 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 = ITTV – PTV
CO / CI GEDV ITBV EVLW / EVLWI PVPI
PCCO / PCCI SV / SI MAP，APsys，APdia SVR SVV
15
正常值
Parameter
Range
心指数（CI）
33.00 – 55.00
每搏量指数（SVI）
40 – 60
全身血管阻力（SVRI）
1200 – 1800
ICU
手文术本室 文本
能有效监测：
• 血流动力学不稳定状态 • 休克 • 脓毒血症 • 肺损伤 • 器官衰竭 • 严重烧伤
能有效监测： • 高危病人，高风险介入 • 移植手术 • 心脏手术
能防止： • 围手术期循环系统并发症
及肺水肿
禁忌症
出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎
动脉狭窄，肢体有栓 塞史 肺叶切除，肺栓塞， 胸内巨大占位性病变 体外循环期间
PiCCO的技术原理
a. 经肺热稀释技术 a) 测定单次CO b) 副产品 ① GEDV((全心舒张末血容量） ② ITBV（胸腔内血量) ③ EVLW（血管外肺水）
b. 动脉脉搏轮廓分析 Pulse contour cardiac output
a. 经肺热稀释技术 b. 动脉脉搏轮廓分析技术
17
7
肺动脉漂浮导管
曾经认为是血流动力学监测的金标准？？
目前临床使用逐年减少↓ PAC的副作用或并发症
（PACMAN trial , ESCAPE trial, (ARDS) Clinical Trials Network) RCT并不改善预后，反而会增加并发 症. 错误使用数据(对数据的解读错误) 过于激进的治疗
心功能
重症治疗的目标
判断有时很困难
要利尿!
要补液!
PICCO是什么？
又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量
脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排 量联合应用的一项技术。
特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连 续监测多种参数的变化。
什么是PiCCO技术?
PiCCO ＝两种技术 ＋两部分参数
麻醉监测进展
1
目前血流动力学监测手段
胸部阻抗法( TEB) 肺动脉导管 (PAC) 超声(Ultrasound) PiCCO
Pulse indicator Continous CO
5
胸阻抗法（TEB)血流动力学监测
20世纪60年代人们利用胸阻抗的原理 ： 即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同 的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空 气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉 内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻 抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB 无 创血流动力学监测，并且在临床实践中得到 了改进
ITBV 和 GEDV
在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动 脉嵌顿压
不受机械通气及通气时相的影响
EVLW
PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指 标
EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补 充容量不再有利
EVLW准确性
△ EVLW
肺泡灌注量
采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺 泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。
T
释
测
0,4
量
曲
0,2
线 0,0
0
10
注射
EVLW
CO TDa = (T b Ti ) V i K

Tb dt



20 30
40
50 [s]
Tb = 血流温度
Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 ∫ ∆ Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数
48
早期发现肺水肿
指标
EVLW增加
临床症状
100 – 200%
胸片 氧合(机械通气时)
100 – 200% 300%
EVLW (PiCCO)
10 – 15%
49
肺血管通透性指数PVPI
肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水 (EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨 是静水压还是通透性导致的肺水肿。
45
血管外肺水与氧合
46 Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care 2005; 9: R74-R82 (DOI 10.1186/cc3025)
血管外肺水与病死率
Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
PiCCO热稀释法测定CO vs. PAC
PAC导管肺动脉内
中心静 脉注射
右心
肺 左心
PiCCO导导管 管于股动脉
18
PiCCO热稀释法测定CO vs. PAC
静脉注射
常规PAC热稀 释测量位置
EVLW
PiCCO动脉热稀释 测量位置
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
热 稀 °C] 0,6[
8
超声血流动力学监测
• 能反应容量 现逐渐重视 • 但昂贵、麻烦，不易普及
9
PiCCO 技术 Pulse indicator Continous CO
2000年后兴起 是否能克服以上血 流动力学技术不足？
10
PiCCO的临床价值
正确的监测才能进行正确的治疗
监测
治疗
循环状态
前负荷
优化氧供和氧耗
压力曲线 下面积
PCCO is displayed as last 12s mean
动脉顺应 性参数
压力曲线型 状
由单次CO推导的PiCCO容量参数
全心舒张末期容积
GEDV
胸腔内血容积
ITBV
血管外肺水
EVLW
通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数
c (I) 注射
再循环
ln c (I)
e-1
实施方法
测量开始，从中心静脉注入一定量温度 ( 2~8℃)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4 秒内注射完毕
经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→ 血管外肺水→肺静脉→ 左心房→左心室→升 主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO 导管 接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。
单次测量CO步骤
(GEDI) 625
压力线 206PMK
温度测量电缆 PC80150
动脉热稀释导管
PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）
2011-8-31
12
实施方法
经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器 及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头 相连。
另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与 CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创 压力模块相连。
容量的测量原理
RAEDV RVEDV
PTV
LAEDV LVEDV
胸腔总热容积(ITTV) ITTV = CO x MTtTDa
肺血管通透指数（PVPI） 11.00 – 33.00
Unit l/min/m2 ml/m2 dyn*s*cm-5*m mmHg % 1/min 1/min ml/m2 ml/m2 % ml/kg
16
ITBV
胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量
GEDV
全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内 的血容量
胸阻抗法（TEB)血流动力学监测
优点:
连续 无创 简便 价廉
缺点
体表因素(肥胖，浮肿） 换算准确性？ 胸腔打开者
6
肺动脉漂浮导管
经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大 PAC的理论假设： 肺≌小左动室脉舒嵌张入末压容积（P(LAVWEPD)V≌) 肺静脉压 ≌ 左房压≌左室舒张末压 以压力代表容量,约1/2不准确
PiCCO
只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特 制动脉导管
经肺热稀释法测定心输出量进行定标 心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关 对每一次心脏搏动进行分析和测量
放置PiCCO步骤
插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相 连接
插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排
At DSt
MTt
t
24
容量的测量原理
c (I) 注射
再循环的影响
ln c (I)
e-1
At
DSt
t
MTt
MTt: Mean transit time平均传输时间 DSt: Downslope time下降时间
≈ half of the indicator passed
≈ exponential downslope time of TD curve
47
加强肺水管理—减少肺水
n=101
*
*
22 days
9 days RHC group EVLW group
Ventilation days
15 days
RHC group
7 days EVLW group
ICU ddays
After: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990wenku.baidu.com998,1992
动脉脉搏轮廓分析
定 标
21
动脉脉搏轮廓分析
P [mm Hg]
PCCO=SV*HR
t [s]
连续心输出量测定: PiCCO
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal • HR • ( P(t) + C(p) • SVR
dP ) dt dt
Systole
与病人有关的校 心率 正因子
1. 测定CVP,并输入PiCCO中
2. AP调 “O”
3. 注射3次冰盐水 （＜8℃ 15ml）
4. 保存数据,进行计算
适应症和应用领域
•PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后 负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测 •同样使用于儿童及新生儿病人
经肺热稀释曲线
T injection
动脉脉搏轮廓分析
P
3次热稀释校准
t
经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW* • 肺血管通透性指数 PVPI* • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数 • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmx*