人工气道气囊的管理专家共识(草案)剖析

人工气道的建立
•人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发 挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定 程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带 来危害。
•建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限， 口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方 ，会形成气囊上滞留物。
气囊上滞留物
•国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺 炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的 重要来源。 •声门持续处于开放状态。 •细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。
பைடு நூலகம்
呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）
•正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压 •气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测， 最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压 力
保持足够的气管插管气囊压力
气囊压力过大(>30cmH2O)， 可导致粘膜缺血坏死
气囊压力不足(<20cmH2O)可 导致微量吸入，引起VAP
作者
設計
結果 結論
Nseir et al (2011)
皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生
•目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声 门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。
超薄聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff)
很多研究显示指出使用超薄 聚氨酯气囊 (ultrathin polyurethane cuff) 可减低 垂直皱纹的形成， 並降低微 量吸入, 从而减少 VAP的发 生
胃十二指肠定植菌 逆行与移位
原因
呼吸机管道的 污染
抗酸剂的滥用
医务人员手 的媒介传播
口咽部细菌定植和误吸
（1）细菌的定植是VAP的“前奏”
（2）细菌侵入方式： 细菌从气管周围进入肺部 细菌从气管插管中进入肺部
口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进 入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸 发生的重要原因。
• 前瞻性隨機對照試驗 (Prospective RCT) • 122 患者在single ICU
• 對照組 Control Group : 慣用的氣管氣囊壓力監測 • 實驗組 Exp Group : 持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置 • 收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入
(Miller et al, 2011; Lorente et al, 2007; Lucangelo et al, 2008; Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012; Pitts et al, 2010; Ouanes et al, 2011; Zanella et al, 2008).
• 微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小
间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。
微量误吸和VAP的关系
•
细菌，分泌物
•
在插管套囊周围的微量误吸
•
聚集，
•
肺损伤，
•
VAP
一、气囊的作用
• 推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机 械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为 无气囊套管（推荐级别：B级）。
基础病情严重、住院 /ICU时间长、曾经用过 广谱抗菌药、营养不良 、气管插管、原有慢性 肺部疾病等因素均增加 细菌定植的机会
气管插管破坏了上下 呼吸道之间的自然屏 障，为定植菌通过误 吸进入远端气道和肺 创造了条件
管理好气囊是降低VAP发生的重要手段
• 有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使 是微误吸也可导致VAP。
人工气道气囊的管理专家共识（草案） 解读
周敏
人工气道气囊的管理专家共识 （草案）
•为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学 分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年 制定本共识。
•其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的 Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和 结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级 分为A~E级，其中A级为最高。
微量吸入率 VAP 率
對照組 46% 26.2%
危重病人的 持續氣囊壓力監測 (氣囊壓力監測儀) ，與微量吸入率 和VAP 率也有顯著下降有關聯
實驗組 18% 9.8%
P值 0.002 0.032
二、气囊充气方法与压力监测
• 推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测 量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E 级）。
最小闭合容量技术： 气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到 听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏 气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止
三、影响气囊密闭性的因素
• 推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所 在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他 型号的人工气道（推荐级别：E级）。
三、影响气囊密闭性的因素
• 推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机 械通气患者（推荐级别：A级）。
改变气管插管和气囊的材料
•常规的ETT是由聚乙烯Polyvinyl Chloride (PVC)组成，在气囊表 面可形成垂直的皱褶，允许微 量吸入 •当微生物吸附在气囊表面，会 引起细菌繁殖，然后转移至气 管及肺部
• 是指机械通气（MV）48小时后至 拔管后48小时内出现的肺炎。
VAP
发病率
国外
6-52%
我国
4.7-55.8 %
病死率
14-50 %
19.4-51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸
气囊的作用 1、固定气管插管 2、防漏气 3、防误吸
二、气囊充气方法与压力监测
• 推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气 （推荐级别：C级）。
•目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压 力大小 •用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大
二、气囊充气方法与压力监测
• 推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30 cm H20（推荐级别：D级） 。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重 新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20；应及时清理 测压管内的积水（推荐级别：E级）。