胎盘病态附着的诊断及处理

正常着床
剖宫产切口植入
Moschos et al. J Ultrasound in Med 2014;33:475-481
胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕
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• • • • • • •
胎盘后间隙消失 胎盘后肌层厚度小于1mm 胎盘陷窝 子宫下段-膀胱交界部位血流增加 胎盘实质外凸向膀胱或子宫肌层 胎盘腔隙形成 宫旁侵袭
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胎盘病态附着的高危因素

前置胎盘– 75%
前次剖宫产史- 66% 前次胎盘植入史 前次子宫手术/感染
-
子宫肌瘤挖除术，手取胎盘，人流，宫角切除（甚至子宫内 膜炎）

宫腔镜手术史 盆腔放疗史 先天性子宫发育异常 剖宫产术中子宫肌层连续缝合
胎盘向膀胱突出
截断胎盘后间隙
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磁共振(MRI)
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正常子宫MRI影像
• 子宫肌层的厚度在孕期是多样的 • 可呈现为三个不同信号强度的层面
• 低置或前置胎盘：附着于子宫内膜基 底层； • 胎盘粘连：胎盘绒毛侵入子宫内膜基 底层并到达子宫肌层； • 胎盘植入：胎盘绒毛部分深入子宫肌 壁间； • 穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫 肌层超出子宫浆膜面。
胎盘病态附着分类示意图
注：P：胎盘，M：子宫肌层；箭头表 示子宫内膜基底层
Indian J Radiol Imaging. 2013
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瘢痕子宫胎盘植入程度评分
预测植入性胎盘指数表 参数a • ≥2次的剖宫产 • 胎盘裂隙 • 矢状面最薄的肌层厚度b
≤1 mm › 1mm，≤3mm ＞3mm，≤5mm
分值
3级 2级
• 前壁胎盘 • 桥血管形成
• 子宫肌壁局部中断
RadioGraphics, 2008, 28: 1905-1916
胎盘植入的产前MRI 诊断
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预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%） 特异性为88%（95%CI：81%~94%）
• 子宫肌层的内外两层呈薄带状减低的T2信号影，中间层稍
厚，呈中等强度T2信号影
RadioGraphics, 2008, 28: 1905-1916
胎盘植入的MRI 图像
• 前置胎盘 • 子宫外凸 • 胎盘内部信号不均匀 • 胎盘内深色回声带
胎盘外凸
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四、胎盘病态附着的处理
胎盘粘连的处理
XU ZHOU CENTRAL HOSPITAL 一、胎盘粘附、种植异常 河 南 省 妇 幼 保 健 院
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定义
分类
临床表现
处理
胎盘绒毛直 接附着于子 宫肌层。
完全性粘连； 完全性粘连 一般不出血； 部分性粘连。 部分性粘连
徒手剥离 胎盘。
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分娩时处理
——分娩方式选择 ☆ 1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产 终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎 盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无 其他剖宫产指征。 ☆ 2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前 置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化选 择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选 择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘 附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。
a:如果没有该项参数，记0分 b:子宫最薄处的肌层用矢状切面 c:即使胎盘为部分前壁 d:胎盘裂隙0级未见；1级1-3个很小裂隙；2级4-6个较大和不规则裂隙；3级许多穿透胎盘全层的明显大而形状异常的裂隙
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1
2
3
4
黑白超声
彩色多普 勒超声
三维彩色 磁共振成像 多普勒超声 (MRI)
低置胎盘与前置胎盘产前诊断
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• 国际妇产科超声联盟早孕期胎儿超声指南（ISUOG）：这 一阶段胎盘位置与宫颈的关系并不太重要，因为大部分都 会迁移远离宫颈内口，这一阶段不应报告前置胎盘。 • 中华医学会超声医学分会《中国胎儿产前超声检查规范》 胎儿孕早期11-14周超声检查：除非胎盘完全覆盖宫颈内口， 一般早孕期不做前置胎盘的提示。
前置胎盘产前超声诊断标准
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中华医学会超声医学分会《中国胎儿产前超声检查规范》： 1.完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，在宫颈内 口扩张时才能诊断。 3. 边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口边缘。 4.低置胎盘：胎盘边缘距宫颈内口小于2cm。
目前多用于： （1）评估子宫后壁胎盘植入； （2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受 累程度。
胎盘植入诊治指南（2015）
胎盘病态附着的病理
0期 –无子宫肌层 1期 –见子宫肌层及 蜕膜层 2期- < 2层蜕膜细胞 3期– 局灶性粘连 4期– 植入 5期– 穿透性植入 0期和1期常见，与异 常胎盘附着无关
绒毛 蜕膜
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子宫肌层 0期 1期
2期来自百度文库
2期
2期以上与胎盘病态 附着相关
3期 3期
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三、分娩前评估
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边缘或低置（距离宫颈内口＜2cm） 完全前置
基地部血流规则 基地部血流增多、成团
评分：≥10分时，穿透型胎盘植入可能性大；≥5分时，考虑为重型胎盘植入 ＜5分考虑为粘连型胎盘植入； ≥3分时，考虑为植入型
赵扬玉、种轶文等. 中华围产医学杂志, 2016.
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可致产后出
血。
胎盘植入诊治流程
拟诊、确诊胎盘植入
应用铁剂、叶酸等药物防治贫血
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每3~4周进行1次超声波检查，评估胎盘及胎儿发育情况 组建团队、评估患者情况、告知患者结局、准备充足血液制品 必要时剖腹产前行血管阻断（腹主动脉下段或髂内血管置管） 妊娠34~36周计划剖宫产（个体化腹壁切口，子宫切口避开胎盘） 子宫无明显出血 胎盘原位保留，告知患者可能结局 预防以及严密监测出血及感染 保守治疗中并发出血、感染 清除胎盘、血管栓塞 及血管结扎 宫腔填塞 髂内、子宫血管结扎 子宫压迫性缝合 血管阻断 有活动性出血、保守治疗失败 子宫切除
一、胎盘粘附、种植异常
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cx
完全性
部分性 胎盘 宫颈口
边缘性
USN Features – First Trimester
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早孕期诊断正常宫内妊娠和剖宫产瘢痕妊娠
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胎盘病态附着的诊断及处理
张玉娟 徐州市中心医院妇产科
内容
一、胎盘病态附着的定义
二、胎盘病态附着的诊断 三、分娩前评估
四、胎盘病态附着的处理
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Sumigama et al. BJOG.2014.
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二、胎盘病态附着的诊断
主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
☆ 胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见
☆ 分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象 ☆ 最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
一、定义
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• 胎盘病态附着（morbidly adherentplacenta，MAP），
是指由于胎盘对基底层的异常侵袭，导致不能与子
宫壁分离。
胎盘病态附着分类
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超声评分系统预测胎盘植入凶险程度
项目
胎盘位置 胎盘厚度（cm） 胎盘后低回声带 膀胱线 胎盘陷窝 胎盘基地部血流信号 宫颈血窦 宫颈形态 剖宫产史
0分
正常 ＜3 连续 连续 无 无 完整 无
1分
3-5 局部中断 中断 有 有 不完整 1次
2分
＞5 消失 消失 融合成片，伴沸水征 出现跨界血管 融合成片，伴沸水征 消失 ≥2次
子宫切除
感染不能控制、出血量增多
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产前处理
——胎盘植入患者分娩时机 ☆ 计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短 入住重症监护病房时间（Ⅱ级证据）。
☆ 延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、 急症手术和手术损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议， 推荐妊娠34~36周分娩，可以改善母儿结局。
胎盘内出血
• 子宫肌壁局部中断
• 膀胱隆起
侵犯膀胱
• 胎盘组织侵入盆腔器官可见
胎盘内深色回声带 胎盘内出血
RadioGraphics, 2008, 28: 1905-1916
胎盘植入的MRI 图像
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胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕 • 子宫下段-膀胱交界部位血流增加
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胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕 • 胎盘实质外凸向膀胱或子宫肌层
胎盘向肌层突出
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胎盘植入发生率
• 胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产 史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置 胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入 发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、 0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）。
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分娩时处理
——麻醉方式 ☆ 应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。
胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕 • 胎盘后肌层厚度小于1mm
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胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕
• 杂乱的“胎 盘陷窝” • 胎盘腔隙形 成
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