《中医内科学心悸》

心系病证
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心为五脏六腑之大主,主血脉,藏神明,其华在 面,开窍于舌,与小肠相表里。（1）心的生理特 性，可以概括为以下两个方面：
1、心居上焦，属阳脏而主阳气。《血证论》 说：“心为火脏，烛照万物。”即指心的阳气相 当旺盛，既能温煦人体，又能推动血液运行，营 养全身，维持生命，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之 温煦蒸腾，以及全身水液代谢等，均依赖于心阳 的温化作用。故古人把心脏比喻为天体的太阳。
病机：热病伤阴；思虑过度，阴血暗耗或阴血化生不 足等引起心失滋养，表现心悸，失眠，健忘。
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▪ 脑髓空虚 主要脉症：眩晕不止，健忘耳鸣，腰膝酸软，懈
惰思卧，步行艰难，齿枯发焦，舌瘦苔薄，脉 沉细弱。
证候特征：以气血、肝肾亏虚，脑髓元神失养而 引起眩晕、痴呆、健忘为主要见证。
病机：久病气血亏虚，肝肾不足，脑髓失养，脑 髓空虚，表现为眩晕、耳鸣。
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本病与某些疾病的关系
1.心律失常：心动过速、心动过缓、期前收 缩、.心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦 房结综合征、预激综合征 2.心功能不全 3.神经官能症
表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治, 同时结合辨病处理。
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病因病机
心悸的发生多因体质虚弱、饮食 劳倦、七情所伤、感受外邪及药 食不当等,以致气血阴阳亏损,心 神失养,心主不安,或痰、饮、火、 瘀阻滞心脉,扰乱心神
大脑的生理功能，是大脑对外界客观事物的反映。但是，
中医学从整体观念出发，认为人体的精神、意识、思维
活动是各脏腑生理活动的反映，因此把神分为五个方面，
分别与五脏相应。故《素问》说："心藏神、肺藏魄、肝
藏魂、脾藏意、肾藏志。"人体的精神、意识、思维活动，
虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。
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▪ 2、心与夏气相互通应：人与自然界是一 个紧密联系着的统一整体，五脏分别与自 然界的四时阴阳相通应。心与夏气相互通 应，是与心为阳脏而主阳气的特性相一致 的。心的阳气在夏季最为旺盛，反应最强。 如果心脏有病，适逢夏季自然界阳热之气 滋助，则能病情缓解，特别是心阳虚衰患 者，在夏季自觉症状多有减轻。
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历史源流
1.《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名, 但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不 通,突受惊恐,复感外邪等。
《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名 曰虚里，……出于左乳下，其动应衣，…… 宗气泄也。”
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▪ 宗气的生理功能 ▪ ①走息道，司呼吸：宗气充盛则呼吸徐缓而均匀，语
言清晰，声音洪亮。反之，则呼吸短促微弱，语言不 清，发声低微。宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动 血液运行。因此，凡气血的运行，心搏的力量及节律 等皆与宗气有关。宗气充盛则脉搏徐缓，节律一致而 有力。反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。 ▪ ②贯心脉,行气血：《读医随笔·气血精神论》说： “宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体 运动，筋力强弱者，宗气之功用也。” ▪ ③下丹田，资先天：宗气作为后天生成之气，对先天 元气有重要的资助作用。藉三焦为通道，元气自下而 上运行，散布于胸中，以助后天之宗气；宗气自上而 下分布，蓄积于脐下丹田，以资先天元气。先天与后 天之气相合，则成一身之气。由于禀受于父母的先天 之精的量是有限的，其化生的元气也是一定的，因而 一身之气的盛衰，主要取决于宗气的生成，而宗气的 生成，又取决于脾、肺两脏的功能是否正常及饮食营 养是否充足。因此，一身之气的不足，即所谓气虚， 在先天主要责之肾，在后天主要责之脾肺。
气血两虚
心失所养 心 悸
心脉不畅 心神失养
心神不宁
4.感受外邪
心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心
痹阻心脉，心血瘀阻
湿毒，疫毒
耗伤心气心阳
心
悸
灼伤营阴 心失所养
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5.药食不当
药物过量 毒性较剧
损及于心
心悸
相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等
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▪
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▪ （二）主神志
▪
心主神志，即心主神明，或称心藏神。神有广义和
狭义之分。广义的神是指人体生命活动的外在表现，是
对生命活动的高度概括，如整个人体的形象以及面色、
眼神、言语、反应等，无不包含在神的范围。而心主神
志之神，是指狭义之神，包括人的精神、意识、思维活
动等。现代医学认为，人的精神、意识、思维活动属于
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▪ 《内经》：“心澹澹大动”“心下鼓”“心 怵惕”
▪ 《素问 痹论》云：“风寒湿三气杂至，合 而为痹也。…心痹者，脉不通，烦则心下 鼓。”
▪ 《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无 所归,虑无所定,故气乱矣”。
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▪ 《灵枢 · 根结》曰：“五十动而不一代者， 五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三 十动一代者，二藏无气；二十动一代者，三 藏无气，十动一代者，四藏无气；不满十动 一代者，五藏无气。”
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心血瘀阻 主要脉症：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，如刺如
绞，口唇青紫，舌暗红或见瘀点瘀斑，脉细涩或结 代。
证候特点：以心脉血瘀而引起心痛为主要表现，可兼 见舌脉的血瘀征象，或伴有气滞、寒凝等表现。
病机：情志不遂，气滞血瘀，或感受寒邪，寒凝血瘀； 或久病阳虚，血运无力而致血瘀。
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▪ 脑脉受损： 主要脉症：突发性神智障碍，或伴有昏仆，偏瘫，抽
▪
▪ 代脉：来数中止，不能自述，因而复动。对应结脉。脉结 者生，代者死。
▪
代脉脉来缓慢而有规则的歇止，即止有定数，如每跳
五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次
的。
▪
代脉主脏气衰微，其病危重。有时痛证、惊恐也可出
现代脉，那是心气失和，脉气不相顺接所致，其病不一定
严重。总之，代脉多是心气精绝品，课件心脏病的表现。
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1.体质虚弱
禀素 赋体 不亏 足虚
心失所养 气虚及阳损，心阳受损
失其温煦
无力鼓动血行 血脉瘀阻
脾化 胃源 虚不 弱足
久劳 病欲 失过 养度
肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅
心 气血不足 损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心 悸
血虚至阴亏 年老体弱
肝肾阴亏
心火独亢
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2.饮食劳倦
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▪ 证候特征及病机述要
▪ 心病的证候特征表现为血脉运行障碍和神智精神活 动异常。
▪ 脑病证候特征表现为神智精神活动障碍。
▪ 痰火扰心： 主要脉症：心悸、或癫或狂、失眠、舌红或干裂，苔
黄、脉滑数。
证候特征：本证以心神不安为特征，或胸中躁动烦热， 时发动悸；或急躁怒骂，毁物伤人；或心烦多梦， 躁扰难寝。
《伤寒论》 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热， 心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”
宋代《济生方 惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名。
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3.《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰 。《丹溪 心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神 丸;忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作 时止,痰因火动。
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▪ 治则
1.心脑病实证治疗，宜祛邪以损其 有余，兼用重 镇安神。
2.心脑病虚证治疗，宜补其不足，兼以养心安神。
3.心病宜兼见心肾不交，应宜滋阴降火，交通心 肾；心脾两虚，应补益心脾；心肺两虚，应补 益心肺。
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心悸 正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸; 胸痹 寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹; 不寐 阳盛阴衰,阴阳失调,心肾不交则为不寐; 癫狂 痰气痰火扰动心神,神机失灵,则为癫狂; 痫病 痰凝气郁,蒙蔽清窍,则为痫病 痴呆 髓海不足,心神失用,则为痴呆;
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▪ （2）心的主要生理功能 ▪ （一）主血脉
心主血脉包括主血和主脉两个方面：全身的血，都在脉 中运行，依赖于心脏的推动作用而输送到全身。脉，即血脉， 是气血流行的通道，又称为"血之府"。心脏是血液循环的动 力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周 身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的 正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质，称之为心气。 另外，心与血脉相连，心脏所主之血，称之为心血，心血除 参与血液循环、营养各脏腑组织器官之外，又为神志活动提 供物质能量，同时贯注到心脏本身的脉管，维持心脏的功能 活动。因此，心气旺盛、心血充盈、脉道通利，心主血脉的 功能才能正常，血液才能在脉管内正常运行。若心的气血不 足，推动血液循环的力量减弱，则产生种种病变。例如，心 血瘀阻、血脉阻滞，则出现心悸、胸闷，甚至心前区剧烈疼 痛等心功能失调的症状。
心是藏神之所，是神志活动的发源地。
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总结
心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。
心气心阳主要推动血液运行,心阴心血则可濡养心神。
心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活 动的异常。
心的病理变化主要有虚实两个方面,虚证为气血阴阳 的亏损,实证为痰、饮、火、瘀等阻滞
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心脑病症的概念是指由于情志所伤， 禀赋不足，年老体虚，久病失养等， 引起心脑功能失常和病理变化的一类 病症。
嗜食高粱厚味 煎炸炙煿
蕴热化火生痰 痰火扰心
饮食不节，损伤 脾胃，运化失施
水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气
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心悸
3.七情所伤
平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下
暗耗阴血
思则伤脾
脾胃运化失职 生化之源不足
长期抑郁 肝气郁结气滞血瘀
怒则伤肝
肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心
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心气不敛 心神动摇
证候特征：以心悸，胸痛兼见气虚阳虚症状为特征。
病机：先天禀赋薄弱，年老脏器虚衰，或久病体虚， 暴病伤阳耗气，导致心失温阳，引起心悸，胸痹心 痛，气短畏寒等。
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心阴虚 主要脉症：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，口干
津少，面色无华，舌红或舌尖干红，苔少，脉细数。
证候特征：本证以心神失养引起心悸、失眠为主要见 证，伴有阴血亏虚表现。
4.明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区 别与联系有详尽的描述,曰:"怔忡者,心中惕惕然动摇而不 得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲 厥之状,有时而作者是也。"
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5.《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔仲由阴虚劳损所致,且 “虚微动亦微,虚甚动亦甚”。
6.清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了 用血府逐瘀汤每多获效。
搐，常见舌红苔黄腻，脉弦滑，或脉涩，结代。
证候特征：为痰浊、瘀血损伤脑脉，以特发性神智障 碍为主要见证。
病机：年老体虚，情志、饮食、劳倦所伤，则气血逆 乱，脑脉痹阻或血溢脑脉导致突发甚至障碍或昏仆、 偏瘫等证。
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▪ 心阳虚 主要脉症：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则益
甚，伴有面色苍白，自汗肢冷，舌淡苔薄，脉虚无 力或结代。
▪ 《素问 平人气象论》：“人一呼脉再动，一吸亦 再动，呼吸定息脉五动。”
▪ 《素问 平人气象论》曰：“人一呼脉一动，一吸 脉一动，曰少气，人一呼脉四动以上曰死。…脉绝 不至曰死，乍疏乍数曰死。”
▪ 《素问 大奇论》：“脉至浮合，浮合如数，一息 十至以上，是经气不足，微见九十日死。”
▪ 《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病。”
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▪ 病机：情志所伤，五志过极化火，灼津生痰，或过 食肥甘厚腻，痰火内蕴，引起痰火扰心或蒙蔽清窍。
▪ 饮遏心阳 主要脉症：心悸、眩晕、尿少浮肿，脘痞泛呕，舌淡
苔白腻，脉弦滑或沉紧。
证候特征：以水饮内停，积于胸中，阻遏心阳为特征， 常兼见脾肾阳虚证候。
▪ 病机：疾病脾肾阳虚，津液输布失常，停痰伏饮积 于胸中，阻遏心阳，引起心悸等证。
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心 悸
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心悸的概念 《说文解字》释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡 《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自 心动而不宁；惊者，因外有所卒动。
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▪ 心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞， 心失所养，心脉不畅，引起的心中急剧跳动， 惊惕不安,甚则不能自主的一种病证。临床 一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度 而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、 眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情 较重者为怔忡,可呈持续性。
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2.心悸的病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒 论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸” 等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等
《伤寒论》117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主 之.”
《伤寒论》64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲 得按者，桂枝甘草汤主之。”