急诊科二甲复评资料

二甲复评各科室任务分解

科室：急诊科

一、核心条款部分

1. 各科室对医院制定的应急预案有学习记录。143.2 （P10）

2. 用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI ）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。1.6.4.1（P15）

3. 严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.2.1 （P35）

4. 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 3.6.2.1 （P43）

5. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药

物使用情况，有分析、评价及整改措施。 4.841 （P81）

6. 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科

室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。 6.9.6.2（P217）

7. 临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理

的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。4.1441 （P103）

二、普通条款部分

1、科室必备：

（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3 ）业

务学习记录本（科室、每人必备）；（4）医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6 ）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8 ）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15 ）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21 ）住院病人出入院登记本；（22）药品不良事件报告记录本.

2. 有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。2.343 （P23）

3. 转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同意书2.

4.4.1 （P27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。3.1.3.1 （P35）（医院统一设计）。

4. 科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。

知情告知包括：基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗措施、

医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）

或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和

患者及家属签字。2.5.2.1（P28） 2.5.3.1（P28 ） 2.6.2.1（P29） 2.6.3.1

（P29）

2.6.5.1 （P30）

5. 各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评

价。3.2.2.1 （P37）

6. 科室严格执行药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定。特殊药品“警

示标识” 3.5.1.1 （P41） 3.5.1.2（P41）

7. 严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本； 3.5.2.1 （P41）

8. 护理记录：对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变

化再评估，在病历中记录，高危患者评估率》95% o 3.7.1.1 （P44） 3.8.2.1

（P45）

9. 针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，

定期（每季）召开患者及家属健康教育座谈会记录。 3.10.1.1 （P47）

10. 科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。4.2.2.2 （P51）

11. 住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反

馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。 4.5.3.1 （P62）

12. 科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。4.341 ( P62)

13. 三级医师查房制度：高级职称医师签字，并在病历中体现；上级医师对诊疗方案核准率》95%。 4.532 (P63)

14. 出院小结：经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营

养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 4.5.5.1 (P63) 4.5.5.2 (P64)

15. 科室内有缩短平均住院日的具体措施。住院时间超过30天的患者，有

大查房，有评价分析记录；持续改进措施。 4.565 ( P65)

16. 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 4.14.3.5 ( P102 )

17 .科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评价与持续改进。5.4.3.1 ( P178 )

18. 急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科

有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短。 2.3.1.1 (P20)

19. 急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。2.3.1.2 (P20)

20. 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2.3.1.3 (P20)

21. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。2.3.1.4 ( P21 )

22. 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录

急诊救治的全过程。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 2.3.2.1 (P21 )