口腔门诊正畸协议书.doc

口腔门诊正畸协议书

各位患者及家长，欢迎您来口腔门诊就诊在你决定矫正之前，希望您能详细地阅读如下内容，并能深刻理解，以便日后长期过程中能互相理解、合作愉快。

1. 错颌畸形其本身不是疾病而是牙齿或颌骨发育的异常，因此它不同于任何疾病的治疗，其矫正特点是利用人体的生物力学原理结合患者自身的生长发育潜力使畸形的牙齿和颌骨在力的作用下以骨吸收和骨形成的方式进行骨组织改建，从而达到移动牙齿、矫正颌骨和纠正面型的目的，并且错颌畸形千差万别。勿用质疑，正畸的专业性和技术含量都是非常高的，其患者的最基础情况和自身的生长发育潜力是决定正畸能否矫正、矫正难易程度及矫正速度快慢和能否达到预期效果的一个极其重要因素，所以在矫正过程中除预测和想到的问题外，由于个体差异可能有一些难以预期的问题发生，这就需要患者及家长能够给予充分的理解和配合。一般大多数病例都可以按预定的方案进行，如果因为个体差异中途遇有特殊情况，我们会随时改变方案，做最适合您的调整，这时您必须听医生的，调整过程中也可能会发生费用问题，您应做到心中有数。

2. 为确保您的矫正顺利进行，达到预期效果，请您必须按预约时间及时复诊，因故不能复诊者请事先与医生改约时间，未经医生允许3个月不复诊者，按自动放弃处理，费用

不予退回。请复诊时带复诊卡。

3. 正畸过程中必须每天坚持三餐后刷牙，如果此过程因口腔卫生太差造成牙齿龋坏，牙龈炎症及肿胀，本门诊不负任何责任。

4. 正畸过程中如果感觉力量大，牙齿疼痛异常或牙齿明显松动，必须随时复诊，否则后果自负。

5. 用固定弓丝而粘接带环的磨牙在矫正过程中，各侧面尤其颊沟有腐蚀龋坏的可能性。

6. 矫正结束后续贷保持器保持矫正后的效果，理论上骨组织改建后达到稳定需要半年到一年的时间，所以保持器要持续戴足一年以上。特殊病例需要更长的时间，甚至终身保持。所以戴好保持器是以免复发保证矫正后效果的关键。

7. 保持器未按要求佩戴造成的复发，重新矫正则正常收费。

8. 极特殊情况我们会与您交待清楚后在病志中记载并附注于后。

9. 此协议一式两份，各保留一份，请保管好。如果您真诚理解、选择和配合，请在知情同意下签字。我们像您一样爱您的孩子，希望我们共同努力，保证您或您的孩子得到最好的治疗效果。

患者姓名：家长姓名：联系电话：附注：

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