快速性心律失常诊断及治疗急诊科

III类药物
• III 类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（ dofetilide） 和依布利特（ibutilide） • 抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长， 导致不应期变长。 • 延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路 （折返环）
AAD副作用
• 负性肌力作用 • AAD致心律失常作用
室上性心动过速 • 房室结折返性心动过速（S-F型)
室上性心动过速 预激综合征存在Kent束－心房和心室电传导异常通路
室上性心动过速 窦性心律时，表现为短PR、 delta波 ，QRS畸形增宽。
室上性心动过速 预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）
治疗原则
有无血液动力学障碍 基础心血管疾患 鉴别心律失常类型 快速型（室性/室上性）/ 缓慢型： 选择合理治疗方式 电复律/药物治疗/食道调搏/植入起搏器 /RFCA 选择适合的抗心律失常药物
治疗方法
药物：仅能在用药期间控制心律失常，不能根
治。
非药物治疗：
经导管射频消融术：室上性、室性心动过速，房 颤、房扑，室性早搏，部分室颤可以根治。 外科手术：部分室性心动过速可手术切除。房颤 可通过外科迷宫手术或开胸后射频消融术根治。 器械植入（ICD) ：室颤、室速。
– 奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）
• IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内
引起明显的传导延缓；
– 利多卡因和美西律
• IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓
– 氟卡尼和普罗帕酮
II类 b受体阻滞作用
中枢β受体阻滞 β1
β受体阻滞剂
外周β受体阻滞
β1
心率减慢 电稳定
窦性心率
• 窦性心动过速（sinus
tachycardia）
早搏
提早出现的异位激动 • 分为： • 房性早搏 • 交界性早搏 • 室性早搏
早搏
房性早搏：提前出现的异位P’波，P’-R间期>0.12s；大多 数代偿间期不完全； P’后可无QRS波（房早未下传）； P’下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.
快速性房性心律失常 • 房性心动过速
心房肌肉的异常兴奋灶所致，产 生频率为150－250次／分； 异常的P波形态与异位起搏点有 关； 房室传导阻滞时，室率慢于房率； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房 室传导阻滞，可以帮助诊断。
快速性房性心律失常
多形性房速
•
快速性房性心律失常
房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）
改善心肌 缺血
林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.
器质性心脏病导致交感激活，引发室颤
心梗、心衰、心肌疾病等应激
中枢神经系统： 迷走神经活性降低 •心脏电稳定性下降
室颤 心脏性猝死
心脏：交感神经明显激活 •心率增加 • 收缩压增加 •心肌收缩力增加 •心肌缺血
Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.
快速性房性心律失常
快速性房性心律失常 • 主要包括三种类型：
房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心 房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心 房率350-600bpm；
室上性心动过速
房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和 His束的下半部分到最后常见的通路
室上性心动过速
心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到 达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢－快性房室结折返性心动过速（右）
适应症：室上性及室性心律失常，促心律失常作用少。 可引起低血压和心动过缓。 付作用：长期使用影响甲状腺及肝功能，致肺纤维化。 用法： 口服:主要用于房颤、房扑转复及窦率维持。剂量： 0.2tid/周－bid/周－qd维持。 静注:主要用于房颤、房扑、器质性室速转复及窦率维 持。初次负荷量150mg，10分钟内注入，需要时10～15 分钟后重复。维持量1～1.5mg/分，6小时后减至0.5mg/ 分，24小时不超过1.2g,最大可达2.2g。静注后可改口服 维持。 注意：每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、 QT、QTc等参数。
快速性房性心律失常 • 地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞
快速性房性心律失常
心房扑动 是心房内的折返环所致，左右房均可。 心电图上可见频率为300次／分的F波（250 －350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、 锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能来自百度文库关。典型的2：1 阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150 次／分。
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抗心律失常药物(AAD)分类
（Vaughn-Williams分类法 ）
• I 类：阻滞钠（离子）通道 • II 类：阻滞β -肾上腺素能受体
• III类：阻滞钾通道
• IV类：阻滞钙通道 • 中药—尚未分类
I 类药物
• IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅
在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；
房性心律失常
心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）； 房扑表现为明显的F波（下图） • 心房扑动的节律条（频率150次／分）
快速性房性心律失常
• 心房扑动（150次／分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后 扑动波显示出来）
快速性房性心律失常 心房颤动： 概况：最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发 病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％； 机制：房颤90％以上由肺静脉局部异常病灶（灶 性或驱动机制）引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为： • P波消失、代之以细小的f波（频率350 － 600次／ 分）；心室率极不规则。 • 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常 时，心室率为100－180次／分之间。
抗心律失常药-利多卡因
利多卡因：
适应症
可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞后病人 不推荐用于无室早的AMI的预防 可用于心律失常转复后的维持
毒性反应
意识改变、语言不清、心动过缓、眩晕。
用法
首剂负荷量1.0mg/kg，3～5分钟静注，无效则5～10分钟后重复， 总量＜4.5mg/kg/1h, 后可用1～2mg/分静滴维持24h. 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量
– 临床试验显示 IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，
一般发生在冠心病
• CAST试验 • CASH和MUSTT试验 • 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是 禁忌。 若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心 律失常的发生率较低。
• 心外毒副作用
常用抗心律失常药物
抗心律失常药-胺碘酮
快速性室性心律失常
• 非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）
快速性室性心律失常 Torsades de pointes
快速性室性心律失常
单形性和多形性室性心动过速
快速性室性心律失常 QRS波很宽的室性心动过速
快速性室性心律失常 • 多形性室速恶化成心室颤动
快速性心律失常治疗
快速性房性心律失常 V1导联的房颤波
室上性心动过速
室上性心动过速
• 室上性心动过速－PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）
房室结双径路快慢径折返－房室结折返性心动过速
房室结与旁道折返－房室折返性心动过速（ANRT）。 PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在 160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束 支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。
室上性心动过速
房室折返性心动过速分为顺向性（左）和逆向性（右）
室上性心动过速
顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。 预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。
室上性心动过速 • 预激综合征伴房颤的危害
无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心 房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房 脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节 律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄 的QRS波）。
快速性心律失常诊断治疗
快速性心律失常诊断
前
• 激动起源异常
– 窦性心律失常
• 窦性心动过缓、过速
言
过速型--快
– 异位激动产生
• 室上性(房性): • 室性:
过缓型--慢
混合型－快慢
部位、程度
• 激动传导异常
– 传导阻滞 – 干扰作用
前 言
心律失常检查手段： • 常规心电图 • 动态心电图 • 食道调搏 • 腔内电生理 • 主要靠常规心电图
抗心律失常药- β-阻滞剂
适应症：治疗房早、室早、房扑、房颤，室上速、房速、室速；控 制房扑、房颤室上速、房速室率。 口服：美托洛尔，阿替洛尔。 静脉: （1）阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg， 然后口服。 （2)美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次， 共15mg，然后口服. （3）艾司洛尔0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉 维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 μg/kg/ 分钟。以此类推。最大维持量300 μg/kg/分钟，可连续用药48小 时
某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造 成极快的心室率（可超过300次／分），可恶化为
心室颤动的危险。
室上性心动过速
预激综合征合并心房颤动
室上性心动过速
预激综合征合并心房颤动
5）快速性室性心律失常
• 室性快速性心律失常主要包括： 阵发性室性心动过速； 非阵发性室性心动过速； 加速性室性自主节律 扭转性室性心动过速（Torsade de point TDP）； 多形性室性心动过速； 心室扑动和心室颤动；
窦性心率
窦性心动过速
• 窦性心律心电图特征：通过心房激动产生 的P波来推测窦房结的活动。
– P波规律出现； – P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； – 心率一般60－100bpm. – 心率>100bpm称为窦性心动过速（tachycardia – 心率< 60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia)
心律失常治疗
经导管消融
介入性治疗
植入 ICD 心脏起搏器
心动过速
外科治疗
装置
心动过缓
药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便
心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
快速性室性心律失常
室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。
快速性室性心律失常
• 单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）
快速性室性心律失常
• 夺获波
快速性室性心律失常 • 融合波
快速性室性心律失常 左室特发性室速－分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）
快速性室性心律失常 右室流出道性心动过速
室上速 进一步评价和治疗
快速性心律失常药物治疗
快速性心律失常药物治疗
药物治疗原则 针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态
快速性心律失常药物治疗
药物治疗现状： 绝大多数心律失常的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐 疗效、生存率影响不肯定 有效性-相对 有限性-绝对
早搏
• 交界性早搏：提前出现QRS-T波, 逆行P’波、可在QRS 波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R- P’ <0.20s）；代偿间期常完全。
早搏
室性早搏：提前出现的宽大畸形QRS波、时间常>0.12s、T波 与QRS主波方向相反；代偿间期完全。
早搏
• 室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏 （上图）