第6讲 肺结核讲课稿
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扩张
三、临床表现
（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、 食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝 或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热
（二）体征 取决于病变性质和范围
浸润性肺结核
望 触 叩 听
望
结核性胸膜炎
触
并胸腔积液
叩
听
望
干酪样肺炎
触
叩
听
望
继发性肺结核 触
所致毁损肺
统一标准化学治疗方案
? 初治涂阳方案 ① 每日用药方案： 2HRZE/4HR ②间歇用药方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3 ? 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4 ～6HRE ②间歇用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ? 初治涂阴方案 ① 每日用药方案： 2HRZ/4HR ②间歇用药方案： 2H3R3Z3/4H3R3
– 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融 合现象，密度较均匀，可见钙化
– 增强扫描呈环形强化
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
共同构成一哑铃形的病灶
(二)血行播散型肺结核
? 急性粟粒型肺结核 ? 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
? 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下
五、诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状
胸部X线检查
痰
检查
确定有无活动性 治疗
分类（传染性）
六、鉴别诊断
（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核
周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病
右上肺肺炎
肺癌
肺结核
肺癌
? 结核球 – 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起 – 多数密度均匀，中心可见钙化 – 周围可有或无卫星病灶
右上肺结核球
左上 肺结 核球 钙化
慢性纤维空洞性肺结核
? 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 ? 周围有大量纤维条索 ? 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管
扩张 ? 两下肺有肺气肿征象 ? 或伴多发散在增殖、纤维化灶 ? 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显
右上肺肺脓肿
支气管扩张
七、治 疗 （一）化疗(原则、药物、方案)
1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全 程
2、化疗药物
抗结核药物 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）
第6讲-肺结核
2、发病机制 传播途径
免疫与变态反应：结核病的免疫主要是 细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。
二、临床分型： 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶 +引流淋巴管炎 +肿
大的肺门淋巴结
胸内淋巴结结核 – 纵隔淋巴结 :气管旁、气管前和腔静脉 后淋巴结增大 – 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 – 纵隔和肺门淋巴结均增大
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病情判断，疗效考核，治疗失败
考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈
（二）其他治疗 ?对症治疗 ?糖皮质激素在结核病的应用 ?肺结核的外科手术治疗
对症治疗（咯血）
?小量咯血 休息、镇静、止血
?中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因
糖皮质激素在结核病的应用
蛋白合成
听力障碍，眩晕，肾功能损 害
吡嗪酸抑菌
胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛
乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0﹡﹡ RNA合成
视神经炎
注：﹡体重<50kg用0.45，? 50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ? 老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg
? 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质 激素
肺结核的外科手术治疗
o 合理化疗后治疗无效 o 多重耐药的厚壁空洞 o 大块干酪灶 o 结核性脓胸 o 支气管胸膜瘘 o 大量咯血 o 结核球与肺癌难以鉴别
七、预 防
建立健全防治机构，管好病人，种 好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）
表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名
缩写 每日剂量（g） 制菌作用机 制
主要不良反应
异烟肼 H，INH
0.3
DNA合成
周围神经炎，偶有肝功能损 害
利福平 R，RFPΒιβλιοθήκη Baidu0.45～0.6﹡ mRNA合成 肝功能损害，过敏反应
链霉素 S，SM 0.75～1.0? 吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5～-2.0
? 增生性病变 – 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 – 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同 时存在
浸润性肺结核
特殊类型
? 干酪样肺炎 – 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺 大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞 – 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布
? 可融合较大的结节影 ?
双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶
（三）继发型肺结核
? 多位于两肺上叶后段或下叶背段 ? 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，
纤维空洞性肺结核等
浸润性肺结核
? 渗出性病变 – 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布 – 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管
（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～ 72h 结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～ 9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm 或水泡、硬结、坏死强阳性
叩
听
（三）并发症
可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支 气管扩张、继发感染及肺源性心脏病
四、实验室和其他检查 （一）影像学
特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气 管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶 链 （三）纤维支气管镜检查
三、临床表现
（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、 食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝 或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热
（二）体征 取决于病变性质和范围
浸润性肺结核
望 触 叩 听
望
结核性胸膜炎
触
并胸腔积液
叩
听
望
干酪样肺炎
触
叩
听
望
继发性肺结核 触
所致毁损肺
统一标准化学治疗方案
? 初治涂阳方案 ① 每日用药方案： 2HRZE/4HR ②间歇用药方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3 ? 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4 ～6HRE ②间歇用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 ? 初治涂阴方案 ① 每日用药方案： 2HRZ/4HR ②间歇用药方案： 2H3R3Z3/4H3R3
– 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融 合现象，密度较均匀，可见钙化
– 增强扫描呈环形强化
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结
共同构成一哑铃形的病灶
(二)血行播散型肺结核
? 急性粟粒型肺结核 ? 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
? 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下
五、诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状
胸部X线检查
痰
检查
确定有无活动性 治疗
分类（传染性）
六、鉴别诊断
（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核
周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病
右上肺肺炎
肺癌
肺结核
肺癌
? 结核球 – 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起 – 多数密度均匀，中心可见钙化 – 周围可有或无卫星病灶
右上肺结核球
左上 肺结 核球 钙化
慢性纤维空洞性肺结核
? 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 ? 周围有大量纤维条索 ? 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管
扩张 ? 两下肺有肺气肿征象 ? 或伴多发散在增殖、纤维化灶 ? 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显
右上肺肺脓肿
支气管扩张
七、治 疗 （一）化疗(原则、药物、方案)
1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全 程
2、化疗药物
抗结核药物 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）
第6讲-肺结核
2、发病机制 传播途径
免疫与变态反应：结核病的免疫主要是 细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。
二、临床分型： 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶 +引流淋巴管炎 +肿
大的肺门淋巴结
胸内淋巴结结核 – 纵隔淋巴结 :气管旁、气管前和腔静脉 后淋巴结增大 – 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 – 纵隔和肺门淋巴结均增大
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
病情判断，疗效考核，治疗失败
考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈
（二）其他治疗 ?对症治疗 ?糖皮质激素在结核病的应用 ?肺结核的外科手术治疗
对症治疗（咯血）
?小量咯血 休息、镇静、止血
?中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因
糖皮质激素在结核病的应用
蛋白合成
听力障碍，眩晕，肾功能损 害
吡嗪酸抑菌
胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛
乙胺丁醇 E，EMB 0.75～1.0﹡﹡ RNA合成
视神经炎
注：﹡体重<50kg用0.45，? 50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ? 老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg
? 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质 激素
肺结核的外科手术治疗
o 合理化疗后治疗无效 o 多重耐药的厚壁空洞 o 大块干酪灶 o 结核性脓胸 o 支气管胸膜瘘 o 大量咯血 o 结核球与肺癌难以鉴别
七、预 防
建立健全防治机构，管好病人，种 好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）
表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名
缩写 每日剂量（g） 制菌作用机 制
主要不良反应
异烟肼 H，INH
0.3
DNA合成
周围神经炎，偶有肝功能损 害
利福平 R，RFPΒιβλιοθήκη Baidu0.45～0.6﹡ mRNA合成 肝功能损害，过敏反应
链霉素 S，SM 0.75～1.0? 吡嗪酰胺 Z，PZA 1.5～-2.0
? 增生性病变 – 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 – 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同 时存在
浸润性肺结核
特殊类型
? 干酪样肺炎 – 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺 大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞 – 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布
? 可融合较大的结节影 ?
双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶
（三）继发型肺结核
? 多位于两肺上叶后段或下叶背段 ? 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，
纤维空洞性肺结核等
浸润性肺结核
? 渗出性病变 – 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布 – 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管
（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～ 72h 结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～ 9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm 或水泡、硬结、坏死强阳性
叩
听
（三）并发症
可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支 气管扩张、继发感染及肺源性心脏病
四、实验室和其他检查 （一）影像学
特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气 管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶 链 （三）纤维支气管镜检查