朱斌下腔静脉瘤栓手术的..
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② Milrinone ③ nitric oxide
核心原则
① 适度心肌抑制 ② 增加前负荷 ③ 增加后负荷 ④ 稍慢的心率
8
病例介绍 – 麻醉诱导？
Case 1
Case 2
1. A -line 2. 咪唑安定，苏芬太尼，依托咪酯，
罗库溴铵 3. 苯肾上腺素
1. A -line
2. 咪唑安定，苏芬太尼，依托咪酯，
TEE在外科决策中的应用价值
1. 病例介绍 2. TEE如何影响外科决策 3. TEE在心脏手术的应用简介
28
2013年 北京麻醉年会
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
TEE在外科决策中的应用价值
朱斌 副主任医师 北京协和医院麻醉科
Thanks
www.pumch.cn
29
手术 日期:
2013年5月29日
术前 子宫平滑肌瘤病，延伸至右心的下
诊断: 腔静脉瘤栓
手术 胸腹联合探查，右心房、下腔静脉
名称: 内平滑肌瘤切除术
Case 2
女， 47y，双下肢浮肿1月，加重 伴胸闷、憋气半月
手术 日期:
2013年5月29日
术前 血管内平滑肌瘤病 子宫平滑肌瘤
诊断: 盆腔肿物
手术 右心房、右心室内平滑肌瘤切除、
名称: 下腔静脉内平滑肌瘤部分切除术
3
病例介绍 – 病人到底怎么样？
Case 1
Case 2
UCG: 右心房及下腔静脉内低回声，边界清 ，形态不规则，活动度较大，舒张期入右
CT:腔静脉内全程栓子形成，经右
室内，RA 增大，TR 中度
心房、右心室至右心室流出道根部
全子宫+右侧附件切除术后 无其它特殊内科情况
5cm处横断瘤栓 5. 恢复CPB,复温,脱机
6
病例介绍 – 我们最担心什么？
CPB - DHCA 腔静脉手术的出血问题 ……
右心系统 梗阻
右心衰 肺梗塞
死亡
Ann Thorac Surg 2013;95:706–7) 7
病例介绍 – 如何处理我们的最担心？
右心系统 梗阻
① Norepinephrine Dobutamine
肺动脉瓣 重度狭窄
23
验证或纠正术前诊断-2
术中TEE纠正术前诊断 重度肺动脉瓣狭窄变室缺
术中证实为 室缺
24
调整外科决策 CABG术后建议IABP置入
25
指导麻醉管理
直接可见 容量 心肌活力
26
评估手术效果–主动脉瓣成型术
术前
术后
27
总结
To summarize
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
罗库溴铵
3. 苯肾上腺素
4. 病人头低位
5. 容量
6. 心外科教授
9
病例介绍 – 瘤栓切除前TEE检查
Case 1
Case 2
10
病例介绍–手术切除
Case 1 1. 肝脏外科切除瘤栓 2. 心外科切除瘤栓
Case 2
1. 心脏外科：在下腔静脉口切 断瘤栓，移出心腔内瘤栓
2. 心脏外科：内窥镜引导,在肝 静脉开口下方5cm处横断瘤栓
2013年 北京麻醉年会
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
TEE在外科决策中的应用价值
朱斌 副主任医师 北京协和医院ww麻w.p醉umc科h.cn
1
源自文库
汇报提纲
1. 病例介绍 2. TEE如何影响外科决策 3. TEE在心脏手术的应用简介
2
病例介绍 - 简介
Case 1
女， 39y，劳累后胸闷、气促， 双下肢凹陷性水肿1年入院，
Case 1
1. 正中开胸，暴露心脏 2. 腹部切口，游离下腔 3. 建立CPB-DHCA 4. 心外科切除瘤栓 5. 肝脏外科切除瘤栓 6. 恢复CPB,复温,脱机
Case 2
1. 正中开胸，暴露心脏
2. 建立CPB-DHCA 3. 心 脏 外 科 ： 在 下 腔 静 脉 口 切 断 瘤 栓 ，
移出心腔内瘤栓 4. 心脏外科：内窥镜引导,在肝静脉开口下方
14
TEE影响外科决策 – Case 1
手术所见
瘤体细长，不可能完全占据IVC
15
TEE影响外科决策 – Case 2
术前
瘤
体
未
充
满
管
腔
外科决策
心脏外科单独手术
16
TEE影响外科决策 – Case 2
麻醉后 手术前TEE
瘤体几乎完全占据IVC右房入口，少见血流通过
17
TEE影响外科决策 – Case 2
What’s the difference??
11
病例介绍–手术切除后TEE检查
Case 1
Case 2
12
TEE影响外科决策 – Case 1
术前
瘤 体 充 满 管 腔
外科决策
肝脏外科 心脏外科
13
TEE影响外科决策 – Case 1
麻醉后 手术前TEE
瘤体未完全占据IVC，血流可通过
手术所见
瘤体巨大，几乎完全占据IVC管腔，
心外科只能切除心腔内瘤体
18
TEE影响外科决策
Case 1&2 总结
1. 被术前 CT 欺骗。不需要肝外科的却 请他们来了（case1），需要他们的 却没有请(case 2)！
2. 手术最终方式应该等到TEE检查后 再做决定。
19
TEE影响外科决策–手术后三尖瓣反流
右心系统梗阻子无宫其肌它瘤特，殊剖内腹 科产 情术 况后
4
病例介绍 – 手术到底怎么做？
文献学习
分期手术:
I期-先心脏及下腔静脉肿物切除术 under GA+CPB(DHCA); 2期-切除子宫、附件及子宫病变组织, 进行盆腔清扫术。
同期手术：
5
病例介绍–手术到底怎么做？/ 外科决策
Case 1
20
TEE影响外科决策–手术后三尖瓣反流
Case 2
21
TEE在心脏手术的应用简介
TEE在心脏手术的应用目的
① 验证或纠正术前诊断 ② 发现未知的病理生理改变 ③ 调整麻醉和外科决策 ④ 评估手术效果
Anesthesiology 2010; 112:1084 –96 22
验证或纠正术前诊断-1
核心原则
① 适度心肌抑制 ② 增加前负荷 ③ 增加后负荷 ④ 稍慢的心率
8
病例介绍 – 麻醉诱导？
Case 1
Case 2
1. A -line 2. 咪唑安定，苏芬太尼，依托咪酯，
罗库溴铵 3. 苯肾上腺素
1. A -line
2. 咪唑安定，苏芬太尼，依托咪酯，
TEE在外科决策中的应用价值
1. 病例介绍 2. TEE如何影响外科决策 3. TEE在心脏手术的应用简介
28
2013年 北京麻醉年会
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
TEE在外科决策中的应用价值
朱斌 副主任医师 北京协和医院麻醉科
Thanks
www.pumch.cn
29
手术 日期:
2013年5月29日
术前 子宫平滑肌瘤病，延伸至右心的下
诊断: 腔静脉瘤栓
手术 胸腹联合探查，右心房、下腔静脉
名称: 内平滑肌瘤切除术
Case 2
女， 47y，双下肢浮肿1月，加重 伴胸闷、憋气半月
手术 日期:
2013年5月29日
术前 血管内平滑肌瘤病 子宫平滑肌瘤
诊断: 盆腔肿物
手术 右心房、右心室内平滑肌瘤切除、
名称: 下腔静脉内平滑肌瘤部分切除术
3
病例介绍 – 病人到底怎么样？
Case 1
Case 2
UCG: 右心房及下腔静脉内低回声，边界清 ，形态不规则，活动度较大，舒张期入右
CT:腔静脉内全程栓子形成，经右
室内，RA 增大，TR 中度
心房、右心室至右心室流出道根部
全子宫+右侧附件切除术后 无其它特殊内科情况
5cm处横断瘤栓 5. 恢复CPB,复温,脱机
6
病例介绍 – 我们最担心什么？
CPB - DHCA 腔静脉手术的出血问题 ……
右心系统 梗阻
右心衰 肺梗塞
死亡
Ann Thorac Surg 2013;95:706–7) 7
病例介绍 – 如何处理我们的最担心？
右心系统 梗阻
① Norepinephrine Dobutamine
肺动脉瓣 重度狭窄
23
验证或纠正术前诊断-2
术中TEE纠正术前诊断 重度肺动脉瓣狭窄变室缺
术中证实为 室缺
24
调整外科决策 CABG术后建议IABP置入
25
指导麻醉管理
直接可见 容量 心肌活力
26
评估手术效果–主动脉瓣成型术
术前
术后
27
总结
To summarize
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
罗库溴铵
3. 苯肾上腺素
4. 病人头低位
5. 容量
6. 心外科教授
9
病例介绍 – 瘤栓切除前TEE检查
Case 1
Case 2
10
病例介绍–手术切除
Case 1 1. 肝脏外科切除瘤栓 2. 心外科切除瘤栓
Case 2
1. 心脏外科：在下腔静脉口切 断瘤栓，移出心腔内瘤栓
2. 心脏外科：内窥镜引导,在肝 静脉开口下方5cm处横断瘤栓
2013年 北京麻醉年会
下腔静脉瘤栓手术的麻醉处理
TEE在外科决策中的应用价值
朱斌 副主任医师 北京协和医院ww麻w.p醉umc科h.cn
1
源自文库
汇报提纲
1. 病例介绍 2. TEE如何影响外科决策 3. TEE在心脏手术的应用简介
2
病例介绍 - 简介
Case 1
女， 39y，劳累后胸闷、气促， 双下肢凹陷性水肿1年入院，
Case 1
1. 正中开胸，暴露心脏 2. 腹部切口，游离下腔 3. 建立CPB-DHCA 4. 心外科切除瘤栓 5. 肝脏外科切除瘤栓 6. 恢复CPB,复温,脱机
Case 2
1. 正中开胸，暴露心脏
2. 建立CPB-DHCA 3. 心 脏 外 科 ： 在 下 腔 静 脉 口 切 断 瘤 栓 ，
移出心腔内瘤栓 4. 心脏外科：内窥镜引导,在肝静脉开口下方
14
TEE影响外科决策 – Case 1
手术所见
瘤体细长，不可能完全占据IVC
15
TEE影响外科决策 – Case 2
术前
瘤
体
未
充
满
管
腔
外科决策
心脏外科单独手术
16
TEE影响外科决策 – Case 2
麻醉后 手术前TEE
瘤体几乎完全占据IVC右房入口，少见血流通过
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TEE影响外科决策 – Case 2
What’s the difference??
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病例介绍–手术切除后TEE检查
Case 1
Case 2
12
TEE影响外科决策 – Case 1
术前
瘤 体 充 满 管 腔
外科决策
肝脏外科 心脏外科
13
TEE影响外科决策 – Case 1
麻醉后 手术前TEE
瘤体未完全占据IVC，血流可通过
手术所见
瘤体巨大，几乎完全占据IVC管腔，
心外科只能切除心腔内瘤体
18
TEE影响外科决策
Case 1&2 总结
1. 被术前 CT 欺骗。不需要肝外科的却 请他们来了（case1），需要他们的 却没有请(case 2)！
2. 手术最终方式应该等到TEE检查后 再做决定。
19
TEE影响外科决策–手术后三尖瓣反流
右心系统梗阻子无宫其肌它瘤特，殊剖内腹 科产 情术 况后
4
病例介绍 – 手术到底怎么做？
文献学习
分期手术:
I期-先心脏及下腔静脉肿物切除术 under GA+CPB(DHCA); 2期-切除子宫、附件及子宫病变组织, 进行盆腔清扫术。
同期手术：
5
病例介绍–手术到底怎么做？/ 外科决策
Case 1
20
TEE影响外科决策–手术后三尖瓣反流
Case 2
21
TEE在心脏手术的应用简介
TEE在心脏手术的应用目的
① 验证或纠正术前诊断 ② 发现未知的病理生理改变 ③ 调整麻醉和外科决策 ④ 评估手术效果
Anesthesiology 2010; 112:1084 –96 22
验证或纠正术前诊断-1