1例高龄肾癌伴下腔静脉癌栓根治性手术病人的手术配合

·个案护理·
１例高龄肾癌伴下腔静脉癌栓根治性
手术病人的手术配合
胡爱青，朱鑫玲，王志艳
关键词：肾癌；癌栓；下腔静脉；手术配合
中图分类号：Ｒ４７３．２ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１９．０６６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ａ－１８２２－０２
随着现代医学技术的发展，肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓病人不再被放弃手术。

近年来，越来越多的文献显示，此类病人接受肾癌根治并彻底清除下腔静脉中的癌栓，其５年生存率可达５３．０％～７２．７％［１］。

目前该手术已被认为是肾癌伴下腔静脉癌栓最积极有效的治疗方法。

２０１２年３月我院为１例高龄病人在普通插管全身麻醉下行右肾癌根治和右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术，术中病人生命体征平稳，手术顺利完成，术后恢复良好。

现将手术配合介绍如下。

１　病例介绍
病人，男，８１岁，因“发现无痛性血尿１周”入院。

入院体检：体重５５ｋｇ，血压１４０／６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），脉搏６５／ｍｉｎ，体温３７℃，呼吸１８／ｍｉｎ。

腹部ＣＴ示：右肾可见７．６ｃｍ×９．５ｃｍ肿块阴影，密度欠均匀，边缘欠清晰，右肾静脉及下腔静脉癌栓形成约８ｃｍ。

其余各项检查未见明显手术禁忌。

在普通插管全身麻醉下行右肾癌根治和右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术。

选择上腹正中切口，长约３５ｃｍ，探查腹腔后未发现明显肿瘤转移征象，见肿瘤位于右肾下极，９．５ｃｍ×９．５ｃｍ×９．０ｃｍ大小。

游离右肾静脉及肾动脉，结扎切断右肾动脉，再结扎切断肾静脉。

游离肾下级，结扎切断右输尿管。

打开侧腹膜游离肾脏，于右肾上极切除部分肾上腺，将右肾根治性切除。

游离下腔静脉，向上至门静脉平面，向下至腹主动脉分叉处，用血管阻断钳分别阻断下腔静脉近心端（肝静脉平面）及远心端和对侧肾静脉，切开下腔静脉将癌栓切除，见癌栓５ｃｍ×２ｃｍ×２ｃｍ大小，用Ｐｒｏｌｅｎｅ　４－０线缝合血管壁，松开阻断钳。

血管阻断时间１４ｍｉｎ左右。

阻断时血压维持在（１６０～１３０）／（６０～５５）ｍｍＨｇ，术中失血１　２００ｍＬ，尿量３００ｍＬ（阻断前）＋１００ｍＬ（阻断后），无血尿。

输浓缩红细胞６Ｕ，血浆６００ｍＬ，手术持续２ｈ。

２　手术配合
２．１　术前准备
２．１．１　术前访视　术前１ｄ由巡回护士至病房认真阅读病历，了解病人的基本情况、病史、各种检查结果、药物过敏试验、配血等；至病人床前与病人交谈，缓解病人的紧张情绪，介绍手术室的环境、麻醉方法及有关注意事项；协助完善术前准备，了解病人外周静脉情况、皮肤准备情况，观察病人下肢有无下腔静脉梗阻引起的水肿症状。

２．１．２　护士准备　术前１ｄ了解病人手术部位、手术方式（特别是癌栓延伸的范围及医生将选择的腔静脉阻断方式）。

查阅资料，了解手术的基本步骤，根据手术及手术者的需要，将术中
所需特殊器械准备齐全，检查其性能打包消毒。

２．１．３　物品准备　常规剖腹敷料、器械，深部器械，无损伤血管钳、镊子、持针器，腔静脉阻断钳４把，Ｓａｔｉｎｓｋｙ钳２把，框架拉钩１套，大Ｓ拉钩２只，１１号刀片１个，血管缝线３－０、４－０、５－０、６－０Ｐｒｏｌｅｎｅ缝线若干，肝素水（５００ｍＬ生理盐水中加１２　５００Ｕ肝素１支），２０ｍＬ注射器及冲洗平针头。

２．２　术中配合
２．２．１　巡回护士配合
２．２．１．１　术晨准备　术前半小时打开层流净化空气，将室温调至２３℃～２５℃，湿度调至５０％～６０％，连接并检查电刀、吸引器、电动床，保证其性能良好。

检查无影灯调至适宜亮度并聚焦。

检查术中所需的器械、敷料、一次性物品是否完备。

协助麻醉师准备好急救器材和药品。

２．２．１．２　病人转运　巡回护士持“病人接送单”至病房与床位护士共同核对手术病人，检查各种术前准备完备无误后，将病人安全接至手术室。

妥善安置病人，使病人感到安全舒适。

及时掌握病人的心理动态，安慰病人，缓解病人紧张、焦虑的情绪，在对病人行各种操作前予以告知，取得病人配合。

２．２．１．３　保持术中各种管道通畅　安置好病人后，立即配合麻醉医生行颈内静脉穿刺留置、桡动脉穿刺测压；另外，在上肢用１６号留置针行静脉穿刺。

备好加压输液袋。

检查导尿管是否通畅，避免扭曲、受压。

２．２．１．４　体位　协助麻醉师行全身麻醉气管插管后，病人取平卧位，右侧肾区垫高约１５°，双上肢外展，不超过９０°。

２．２．１．５　术中巡视　术中做好病人的保暖工作，消毒时适当提高室温，对乳头以上及双上肢、双下肢不需消毒部分予以加盖保暖，术中经常检查病人四肢温度，以温暖不出汗为宜。

正确连接电刀、吸引器、超声刀等设备，保证其正常运行。

术中随时调整无影灯，使手术野光线充足。

手术开始前，在麻醉师指导下控制输液速度，减少老年病人的容量负荷，手术开始后根据病人的血压、脉搏、尿量、出血量在麻醉师指导下调节输液速度，保证血压平稳。

随时观察术中尿量及颜色变化。

在对侧肾静脉和下腔静脉阻断前排空尿袋内尿液，阻断时计时，１０ｍｉｎ通知手术医生１次，阻断结束后告知医生阻断时间，观察并记录尿的颜色及尿量。

及时提供手术所需物品，保证手术顺利进行。

２．２　器械护士配合
２．２．２．１　肾癌根治的配合　术晨再次检查术中所需物品是否齐备，提前１５ｍｉｎ洗手整理器械台。

配合医生常规皮肤消毒→铺单→进腹→探查，确定未发现局部或远处转移，配合医生以框
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·ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ｊｕｌｙ　２０１２Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．７Ａ
架拉钩、２个大Ｓ拉钩充分暴露手术野，递深部血管钳，组织剪分离肾周围组织，显露右肾静脉、肾动脉、输尿管、门静脉、下腔静脉，结扎切断肾动脉→肾静脉→输尿管→部分肾上腺，将右肾根治性切除。

２．２．２．２　腔静脉取栓配合　分离下腔静脉取栓时，递无损伤血管钳、无损伤镊子和精密解剖剪分离下腔静脉，腔静脉游离好后，递腔静脉阻断钳、Ｓａｔｉｎｓｋｙ钳，分别阻断近端腔静脉→远端腔静脉→对侧肾静脉，递１１号刀片切开腔静脉、一边以肝素水冲洗，一边取出癌栓，用Ｐｒｏｌｅｎｅ　４－０的血管缝线缝合腔静脉切口。

癌栓取出后，配合医生严密止血，并给予温蒸馏水冲洗腹腔，备好引流管以供引流，呈递缝合线，关腹。

术中密切观察手术步骤，及时传递手术器械，做到准确无误。

３　体会
本例病人肿瘤，按ＴＮＭ分期属于Ｔ３ｂ，按Ｈａｔｃｈｅｒ分型为Ⅱ型［２］，属肝下型，故采用普通全身麻醉插管手术即可。

由于本例病人高龄，有高血压病史，全身代偿功能差，增加了手术风险；肿块大、栓子长，增加了手术困难，应做好围术期准备。

由于术中需阻断下腔静脉及对侧肾静脉，极易引起病人血流动力学发生剧烈波动，给手术和麻醉增加了难度。

加之该手术极易发生肺栓塞、急性肾衰竭、出血性休克及周围脏器损伤，故应做好应急准备，随时应对，做到万无一失。

手术护士术前必须全面了解手术过程，熟悉手术中心环节，对术中所需各种仪器、设备、特殊器械、急救器材及药品、一次性物品进行检查，做到配备齐全，保证术中安全使用。

器械护士应熟练掌握手术配合，及时准确传递手术器械及物品，以便医生精确操作，减少失血，缩短手术时间。

巡回护士术中密切观察病人的生命体征、尿量及色的变化，确保输液通畅，备好各类急救药品，做好突发情况抢救准备，与手术医生和麻醉医生密切配合，确保手术顺利完成。

参考文献：
［１］　Ｍｏｎｔｉｅ　ＪＥ，Ｊａｃｋｓｏｎ　ＣＬ，Ｃｏｓｇｒｏｖｅ　ＤＭ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ｉｎ－ｆｅｒｉｏｒ　ｖｅｎａ　ｃａｖａｌ　ｔｈｒｏｍｂｉ　ｆｒｏｍ　ｒｅｎａｌ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ　ａｒｒｅｓｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９８８，１３９（１）：２５－２８．
［２］　Ｈａｔｃｈｅｒ　ＰＡ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＥＥ，Ｐａｕｌｓｏｎ　ＤＦ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅ－ｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｉｎｖａｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｖｅｎａ　ｃａｖａ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９９１，１４５（１）：２０－２３．
作者简介　胡爱青，主管护师，本科，单位：２１０００９，江苏省肿瘤医院；朱鑫玲、王志艳单位：２１０００９，江苏省肿瘤医院。

（收稿日期：２０１２－０４－１６）
（本文编辑王钊林）
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全科护理２０１２年７月第１０卷第７期上旬版（总第２５６期）。